Sağlıkta dönüşüm programı ülkenin gündemin son birkaç yıldır gelmiş olsa da, aslında neredeyse yirmi yıllık bir geçmişi vardır. 80’li yıllarla beraber neoliberal politikalar Türkiye’de de kendini göstermeye başlamıştır. Bu politikaların bir sonucu olarak, birçok alanda özelleştirmeler yavaş yavaş başlamıştır. Elbette birçok alanda başlamış olan özelleştirmelerden sağlık alanı da payını alacaktır. 1986 yılında bunun çalışmalarına kısmen de olsa başlanılmıştır. Son on yılda özellikle hızlanmış olan özelleştirme politikalarında, sağlık ve eğitim özellikle daha uzun bir zamana yayılmış ve sonlara bırakılmıştır. Çünkü sosyal devlet olmanın en büyük gereklerinden birisi sağlık ve eğitim hizmetlerinin devlet eliyle bir kamu hizmeti olarak verilmesi ve sosyal güvenliktir. Oldukça büyük bütçelere sahip sosyal güvenlik kurumları ve kâr amacı güdülerek bakıldığında, çok büyük miktarların döneceği sağlık ve eğitim alanları özelleştirme politikaları için vazgeçilmezdi.
Sağlık alanında özelleştirme anlamına gelen sağlıkta dönüşüm programının temelini aile hekimliği, genel sağlık sigortası ve sosyal güvenlik kurumlarının tek elde birleştirilmesi oluşturuyor. Bu sebeple, bu programın temelini oluşturan bu üç unsuru açıklamakta fayda var.
AİLE HEKİMLİĞİ
Sağlıkta dönüşüm programının ilk aşaması, birinci basamak sağlık hizmetlerinin özelleştirilmesi, yani aile hekimliğidir. Aile hekimliğinin tam olarak karşılığı, özü itibari ile bugünkü özel muayenehanelerdir. Bu durumda birinci basamak sağlık hizmetleri tamamen aile hekimlerinin insafına bırakılacak. İsmi aile hekimliği olsa da verilen hizmet aileye değil bireye dönüktür. Ancak burada gözden kaçmaması gereken noktalardan birisi, koruyucu hizmetlerde kişiye ya da topluma yönelik şeklinde bir ayırım yapılamaz olmasıdır. Eğer aile hekimliği bireye dönük bir hizmet veriyorsa bu durumda koruyucu hizmetleri, yani bebek-gebe takibi ya da aşılama vb. faaliyetler kim tarafından yürütülecek?
Sağlık hizmetlerinin en önemli basamağı olan koruyucu sağlık hizmetleri bu durumda yürütülemeyecektir.
Bir başka durum ise, aile hekimliği sistemi rekabet üzerine kurulu bir sistemdir. Bu durumda hasta artık hasta değil “müşteri” olacaktır. Bu sebeple hekim hastasını salt para olarak görecektir, verdiği hizmet de para ile alınan-satılan bir hizmet olacaktır. Oysa sağlık hizmetinin kamusal bir hizmet olması anayasal bir haktır. Böylesi bir tablo hem toplumsal hem de etik açısından kabul edilemez.
Başka bir yönü, aile hekimliği sisteminde sevk mecburiyeti vardır; bununla birlikte hekimin sevk edeceği hasta sayısının da bir sınırı vardır. Sevk sınırı aşıldığı durumda hekimin ücretinde kesintiler olacaktır. Böylesi bir zorunlulukta hekim ne yapacak? Ya sınırını aşarak ücret kesintisini göze alıp hastasını sevk edecek ya da gerçekten ihtiyacı olan bir hastayı sevk etmeyecek. Yani bütün inisiyatif hekimde olacak.
Özetle aile hekimliği toplumsal gereksinimler ya da bilimsel gelişmeler sonucu ortaya çıkmış bir disiplin değil, sağlıktan daha fazla kazanç elde etmeyi amaçlayan ekonomik sistemler tarafından yapay olarak oluşturulmuş bir daldır.
GENEL SAĞLIK SİGORTASI
Genel sağlık sigortası propagandası hükümet tarafından “herkes sigortalı olacak, toplumda sigortasız kimse kalmayacak” şeklinde yapıldı. Oysa gerçekler böyle değildi. Genel sağlık sigortası ile görünürde herkes sigortalı olacak. Fakat nasıl bir sigorta? Bu sorunun aslında en açık ve öz cevabı, özel sigortacılık mantığı ile yapılan sigortalar gibi olacak. Yani herkese temel bir sigorta yapılacak, ancak tedavisi maliyetli hastalıklar için kişi ek pirim ödemek zorunda kalacak. Hatta ilerleyen dönemlerde kanser, kalp, tansiyon gibi maliyeti yüksek ve çağımızın hastalıkları dediğimiz bu hastalıklar sigorta kapsamına hiç alınmayacak. Bunun anlamı da, eğer kişi maliyeti yüksek bir hastalığa yakalanmışsa, bunun maliyetini kendi cebinden ödemek zorunda ve en kötüsü de bu hastalıkların maliyetleri bugün Türkiye koşulları göze alındığında herhangi bir çalışanın karşılayamayacağı yüksekliktedir. Devlet burada açıkça şunu söylemektedir; “paran varsa yaşarsın, paran yoksa ölürsün.” Özünde bu anlatılanlar işin vahametini göstermektedir.
Bunlarla birlikte sigorta primlerinin yaklaşık olarak yarısı işverence diğer yarısı çalışan kişi tarafından ödenecektir. Eğer kişi genel sağlık sigortası kapsamına girmiyorsa primi devletçe ödenecektir. Burada cevabı belirsiz olan kritik sorular vardır. Primin yarısı işverence ödenmek zorunda, ancak işveren bu payı ödemediği durumda kişi sağlık hizmetlerinden faydalanabilecek midir, bu pay ödenmediği durumda işverene uygulanacak bir yaptırım var mıdır? Bu soruların cevapları belirsizdir. Üstelik Türkiye’de birçok işverenin sigortasız işçi çalıştırdığı ya da eksik prim yatırdığı düşünüldüğünde, durumun nereye gideceği bilinmemektedir. Genel sağlık sigortası kapsamı dışında kalan bir kişinin primi devlet tarafından ödenecek deniliyor. Peki devlet ekonomisinin bugünkü durumu göz önüne alındığında, devlet bu primleri nasıl ödeyecek ya da kim bu haktan faydalanacak, kim faydalanamayacak? Bu soruların da cevapları şu anda belirsizdir.
Genel sağlık sigortası ile yapılmak istenen oldukça açıktır. Devlet böylelikle kendi üzerindeki sorumlulukları üzerinden atmış olacak ve kendi deyimiyle devletin sırtındaki kamburu atacak. Toplumu da kendi kaderine terk edecek.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMLARININ BİRLEŞTİRİLMESİ
5502 Sayılı Yasa ile Emekli Sandığı Genel Müdürlüğü, Bağ Kur ve SSK, Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı olarak tek çatı altında birleştirilmiştir. SSK’da sağlık ve sigorta işlerinin ayrışması, SSK hastanelerinin Sağlık Bakanlığı’na devri ve 3 sosyal güvenlik kurumunun tek çatı altında birleştirilmesinden sonra, 4’ncü adım olarak, 5510 Sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası çıkarılmıştır.
Sosyal sigortalar konusunda esasen neyin hedeflendiğini görmek için 5502 Sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Yasası’nın amacına bakmak gerekiyor. Sosyal Sigortalar Kurumu Teşkilat Yasası’nda Kanunun amacı, Kanunda yazılı şartlarda sosyal sigorta yardımları verileceği açık olarak hükme bağlanmışken, SGK ve SSGSS kanunlarının amaç kısmına bakıldığında Kamu Yönetimi Temel Kanunu’nda felsefesini bulan tüm kamu kurumlarının yeniden yapılandırma çalışmalarına yansıyan standart oluşturma, strateji geliştirme, mevzuat düzenleme, veri toplama gibi “Düzenleyici Devlet” kavramının temel işlevleri burada da görülmektedir.
Standart ve veri tabanı oluşturulup, strateji geliştirilip, mevzuat düzenlenirken, bu mevzuat çerçevesinde sosyal güvenlik hizmetinin sunumunun kimlere teslim edileceği sorusu, konunun değerlendirilmesinde anahtar sorudur.
Uzun vadede hedeflenen, en temel kamu hizmeti olan sosyal güvenlik hizmetlerinin, esasen özel sigorta kurumlarına, bireysel emeklilik şirketlerine teslim edilmesidir. Bu yorumun önemli anahtarlarından birisi de sosyal güvenlik kurumlarının fon miktarıdır. Bugün SGK, devlet bütçesinden sonra en büyük fona ve bütçeye sahip kurumdur.
Bununla birlikte, sosyal güvenlik sistemine dair DB ve IMF raporları ve yaklaşımlarına damgasını vuran prim ödeme gün sayısı ve emeklilik yaşının düşüklüğü, aylık bağlama oranlarının yüksekliği sosyal güvenlik alanındaki yasal düzenlemelerde karşılığını bulmuş, 1999 yılında prim ödeme gün sayısı ve emeklilik yaşı yükseltilmiş, son olarak SSGSS Yasası ile tekrar emeklilik yaşı ve prim ödeme gün sayısı yükseltilmiş, aylık bağlama oranları ise düşürülmüştür. Tabii ki yeni düzenleme, aynı zamanda sosyal sigortalar fonlarının devasa artışını da beraberinde getirecektir.
2004 SONRASI SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROGRAMININ SEYRİ NE OLMUŞTUR?
Gündeme geldiği ilk günden bugüne kadar üzerine çok tartışılan ve büyük tepkilere yol açan “Sağlıkta Dönüşüm Programı”nın temelleri ’80’li yılların ortasında atıldı. Özel sağlık kurumlarının açılması ve aynı zamanda mantar gibi çoğalması, özel sigorta kurumlarının açılması, sonrasında sigortalı hastaların özel sağlık kurumlarından ücretsiz ya da çok az bir ücretle faydalanması bu programın ön koşullarını hazırladı. Bunların hepsi bu programın ön hazırlıklarıydı. Amaç; “Özelleşti, Güzelleşti” mantığı ile çok tepki çekmeden toplumu bu duruma alıştırmaktı. Ama asıl hazırlıklar 2004’te başladı. Bu program çerçevesinde yasa tasarıları hazırlandı. Artık niyet oldukça açıktı; sağlık hizmetlerini bir kamu hizmeti olmaktan çıkararak tamamen özel sektöre devretmekti.
2005 yılı ile birlikte sağlıkta dönüşüm programı tamamen uygulamaya geçti. 2005’in eylül ayında Düzce’de 2006’nın temmuz ayında Eskişehir’de Aile Hekimliği pilot uygulamaları başlatıldı. Programın gerçekte neler getirdiğini ya da getireceğini anlamak için Eskişehir ve Düzce Örneklerini incelemekte fayda var.
DÜZCE AİLE HEKİMLİĞİ PİLOT UYGULAMASINDA NELER YAŞANDI/YAŞANIYOR?
Düzce’de uygulamanın başlangıcında ciddi bir plansızlık yaşanmıştır. Aile sağlığı elemanlarının yerlerinin belirsizliği, mahalle sınırlarının net olarak çizilmemiş olması, toplum sağlığı merkezlerinin geç kurulması vb. bu plansızlığın bir sonucu olarak ortaya çıkmıştır. Uygulama başlatıldığında 3000 nüfusa bir aile hekimi üzerinden 104 aile hekimliği kurulmuş, ancak 80’ine hekim bulunabilmiştir. Bazı hekimler kendilerine bağlanmış mahallelere gittiklerinde, göçler ve belediye yıkımları sebebiyle kendilerine bağlanan nüfusunun bazen 1/3’ünü, bazen yarısını bulabilmişlerdir.
İlk 6 ay içinde hekimlere bağlanan nüfus 3000’den 3500’e çıkmış ve iş yoğunluğu artmıştır. Bu durumda birinci basamak sağlık hizmetleri içerisinde yapılması gereken gebe-bebek takibi, gezici sağlık hizmetleri ve aşılama hizmetleri neredeyse yapılmaz duruma gelmiştir. Haziran 2006’da sevk zorunluluğunun gelmesi ile birlikte sıkıntılar daha da artmıştır. Poliklinik sayılarında ciddi bir artış yaşanmıştır. Burada başka bir konu ise hekimin sevk edeceği hasta sayısının sınırlı olmasıdır. Hasta sevk oranlarının yüksek olması halinde hekime yapılacak ödemelerde kesinti olacaktır. Üstelik aile hekimlerinin önemli bir çoğunluğu pratisyen hekimdir. Bilindiği gibi bazı ilaçların pratisyen hekimlerce yazılması yasal düzenlemelerle engellenmiştir. Bu durumda hekim kendisine başvuran hastaya ilaç yazamadığı durumda, hastasını sevk etmek durumunda kalacaktır. Bu durum ciddi bir çelişki yaratmaktadır ve aynı zamanda hem hasta açısından hem de aile hekimi açısından önemli sorunları da beraberinde getirecektir.
Düzce’de bulunan 104 aile hekimliği istifa, emeklilik gibi nedenlerle 100’e düşmüş, yerine yeni hekim alınmamaktadır. Buralara bağlı nüfus da diğer hekimlere paylaştırılmaktadır. Bunun nedeni, her bir aile hekimine bağlı nüfusun 3500-4000 çıkarılarak sayının 85’e düşürülmek istenmesidir.
Aynı zamanda bu sistemle sağlık çalışanlarının da tamamen sözleşmeli yapılması istenmektedir. Bunun için ücretlerde yapılan değişikliklerle sözleşmeli personellik özendirilmektedir. Ancak birçok sağlık çalışanı bunu kabul etmeyerek ücret kaybı ile çalışmayı kabul etmiştir.
ESKİŞEHİR AİLE HEKİMLİĞİ PİLOT UYGULAMASINDA NELER YAŞANDI/YAŞANIYOR?
Eskişehir’de uygulama yeni başlamasına karşın Düzce örneğinde gördüğümüz sıkıntılar yaşanmaya başlamıştır. Kimin nerede çalışacağı, aile hekimlerine bağlanacak nüfusun belirsizliği sıkıntıları da beraberinde getirmiştir. Her 100.000 nüfusa bir toplum sağlığı merkezi düşmesi gerekirken, her 220.000 nüfusa bir toplum sağlığı merkezi verilmiştir. 220 olan aile hekimliği sayısına karşın 60 aile hekimi gönüllü olarak başvurmuştur (Ağustos 2005 sayıları). Aile hekimlerinin alanına düşen nüfus henüz belirlenmemiştir ve her aile hekimi için belirlenen mahallerde beklenenden fazla nüfus çıkıyor. Sağlık ocaklarının aile hekimlerine devir işlemleri sürüyor, personel nerede çalışacağını bilmiyor. 112 istasyonlarının sayısının azalması ile de 24 saat içinde 6 vakaya gidilmesi gerekirken, ortalama vaka sayısı 20’yi buluyor. Bu durumda sistem şu anda felç olmuş dersek yanlış tabir etmiş olmayız.
Düzce ve Eskişehir örneklerine baktığımızda, sistem başlamadan çökmüştür diyebiliriz. Ancak buna rağmen hükümet bunu uygulamada diretmektedir. Aynı zamanda Düzce ve Eskişehir’de her şeyin yolunda olduğunu söylemekte ve kendilerinin sağlık alanında çok başarılı olduklarından bahsetmektedirler.
Varolan rakamlara baktığımızda, AKP hükümetinin başarılı olduğu söylenebilir. 2002 yılında sağlık alanına aktarılan toplam para miktarı 11 milyar dolar iken, 2004’te bu rakam 19 milyar dolara yükselmiştir. Toplam sağlık harcamalarının ulusal gelir içindeki payı, 2002-2004 yılları arasında yüzde 5.6’dan 6.3’e yükselmiştir. Aynı süre içinde kamu sağlık harcamaları 8.7 milyar dolardan 16.3 milyar dolara yükselmiştir. 2000 yılı Ulusal Sağlık Hesaplarına göre, sağlığa akan paranın % 62’si kamusal kaynaklardan gelmekte, kamusal kaynaklar içinde de aslan payını % 36 ile sosyal güvenlik kurumları elinde tutmaktadır. DPT’nin verileri doğru kabul edildiğinde, kamu sağlık harcamalarının, toplam sağlık harcamaları içindeki payı %62’den, önce %76’ya sonra %86’ya çıkmıştır. Buradan çıkaracağımız sonuç, AKP hükümetinin kamu sağlık payını önemli ölçüde artırdığı yolundadır. -Ata SOYER’in “Sağlıkta Dönüşüm Öyküsünün Son Üç Yılı” isimli makalesinden alınmıştır.-
Ancak burada önemli olan soru şudur: kamu sağlık kaynakları nasıl artmıştır? Burada aslan payını elinde tutan sosyal güvenlik kurumlarına daha fazla yüklenilerek oranlar artırılmıştır. Bu artışın en önemli unsurlarında biri de, devlet bütçesinden sonra en büyük bütçeye sahip SSK’nın Sağlık Bakanlı’ğa devredilmesidir. Bu devir işleminden sonra, Sağlık Bakanlığı’nın genel bütçe içindeki payı 2.4 ‘ten 4.4’e yükselmiştir. Bunlarla beraber yeşil kart sahiplerine tanınan yeni olanakların, yeşil kart ödemelerinin bekleneni % 132 oranında aşması da bir faktör olarak değerlendirilmelidir.
AKP hükümeti Sosyal Güvenlik kurumlarına yüklenerek, SSK’ya el koyarak ve yeşil kartta hesapsız bir uygulamaya giderek, kamu sağlık harcamalarını yükselmiştir.
Burada bir başka önemli soru da şudur: sağlık alanındaki kamusal para artmış, ancak bu para nerede kullanılmıştır? 2000 yılında sağlığa akan toplam paranın % 24’ü kamudan özele aktarılmıştır. 2003 yılında bu pay % 37, 2004 yılında ise % 47 olmuştur. Kamudan özele aktarılan payların yükseltilmesi sadece sağlık alanında da değildir. 2005 yılında genel bütçeden özele aktarılan para miktarı 14.4 milyar YTL dir.
Aynı zamanda sağlığa ayrılan kamusal paranın ne kadarı kamusal sağlık yatırımları olarak kullanılmıştır? 2001-2004 yılları arasında, bu pay yaklaşık % 2 oranında yükselmiştir. Yani neredeyse sağlık alanında hiçbir yatırım yapılmamıştır.
Bu verilerin anlamı, devlet sağlık hizmetlerini bir kamu hizmeti olmaktan çıkararak, sağlık alanının tamamen özel sektörün insafına bırakılmak istenmesidir.
“Peki bu neden yapılıyor?” İşte asıl kritik soru budur. Sağlıkta Dönüşüm Programı, salt AKP hükümeti üzerinden değerlendirebileceğimiz bir konu değildir. Bilindiği gibi, Türkiye uzun yıllardır IMF’den kredi alarak yaşıyor. Bunun anlamı da IMF ve Dünya Bankası gibi uluslararası tekelci kuruluşların sadece ülkeye kredi sağlaması değil, bununla birlikte ülke olarak yürüteceğiniz politikayı da belirliyor olmasıdır. Bu program, tamamen Dünya Bankası tarafından hazırlanmış ve uygulanması için Türkiye’ye dayatılmıştır. Çok çarpıcı bir rakam olarak vermekte fayda olacağını düşünüyorum. Dünya Bankası’nın bu proje için Türkiye’ye vereceği kredi tutarı 49.42 milyon Avrodur. Elbette şunu da belirtmeliyim ki, “bu proje Dünya Bankasının projesidir, AKP hükümeti ne yapsın” demek de yanlış olacaktır. Çünkü AKP Hükümeti IMF ve Dünya Bankası’nın Türkiye’de uygulamak istedikleri politikaların hem en büyük savunucusu olmuş, hem de bu politikaları uygulayabilmek adına sonsuz bir çaba ile gece gündüz çalışmıştır.
SONUÇ
Son 20 yılda sağlık alanında özelleştirme faaliyetleri yoğunlaşmış, ancak sağlık göstergeleri ne yazık ki düzelmemiş, sürekli gerilemiştir. Ülkemizde sağlık hizmeti alabilmek bir eziyet haline gelmiştir ve bundan sonraki süreçte de sağlık hizmeti alabilmek ayrıcalıklı bir hak olacaktır. Bu, hem hastalar hem de sağlık çalışanları açısından kabul edilemez bir durumdur. Bunun için sağlık hizmeti ayrım gözetmeksizin herkese verilmelidir ilkesi benimsenerek ve herkese sağlık-güvenli gelecek talebi yaygınlaştırılarak aşağıda sıraladığım öneriler uygulanmalıdır.
ÖNERİLER
– Sağlık hizmetleri tek elden ve devlet tarafından yürütmeli ve en az maliyetli ve toplumun sağlık göstergeleri yükseltecek olan koruyucu sağlık hizmetlerine önem verilmeli ve bu alana yatırım yapılmalıdır.
– Nüfus artışına oranla sağlık kurumları yaygınlaştırılmalıdır.
– Hastane ve sağlık kurumlarında yeterli sayıda personel istihdam edilmelidir.
– Özel sektörden mal ve hizmet alımlarına son verilmelidir.
– Döner sermaye uygulamaları kaldırılmalı, genel bütçeden sağlığa yeter miktarda pay ayrılmalıdır.
KAYNAKÇA
Aile Hekimliğinde Son Durum, Eylül 2006, TTB Yayınları
Düzce İli Aile Hekimliği Pilot Uygulaması Değerlendirme Raporu, Mayıs 2006, TTB Yayınları
Genel Sağlık Sigortası-Türk Tabipleri Birliği Görüşleri, Ekim 2005, TTB Yayınları
SOYER Ata, “Sağlıkta Dönüşüm Öyküsünün Son Üç Yılı”
TOPAK Oğuz, “Dünya Bankası ve Sosyal Güvenlik Sistemine İlişkin ‘Yeni’ Hedefler”, Sendikal Notlar, Ağustos 2004, Sayı-23
Türkiye Sağlık İstatistikleri 2006, TTB Yayınları
YELDAN Erinç, “Sağlıkta Dönüşüm Programı ve Gerçekler”/ www.cumok.org