CUMHURİYET’İN İLK YILLARINDA SOSYAL GÜVENLİK
Türkiye’de sosyal güvenlik hukuku ile ilgili ilk yasal düzenlemeler; Cumhuriyet’in kurulması ile birlikte, ‘devletçilik’ ilkesine uygun olarak, ekonominin yeniden yapılanması ve “ulusal burjuvazi yaratma” çabaları yönünde endüstrileşmenin sağlanması ve sınıf mücadelesinin reddi anlayışına uygun olarak ‘halkçılık’ ilkesi ile birlikte olgunlaştı. Aynı dönemde yaşanan 1929 ekonomik bunalımı ile birlikte, kamu ve özel sektörde çalışanlar için çıkartılan yasalar ve devletin ekonomik yaşam ve çalışma ortamına müdahalesi, dünyada gelişen eğilimlerle de paralellik gösteriyordu. Çıkış aramaya yönelik ekonomik, siyasi ve ideolojik tercihler, Türkiye’de sosyal politikaların değişimini de sağladı. Dünyada sosyal güvenliğin elli yıllık tarihi olmasına rağmen; Türkiye’de işçi haklarından söz edilmiyor, devletçi yapının güçlenmesi için; kamu emekçilerinin iş güvencesi ve ücret başta olmak üzere sosyal haklarının kapsamı dengede tutuluyordu. Bu dönemde emekçiler; ‘iş’ üzerinden değil, işçi/memur gibi farklı yapay statüler ve ‘devletçi’ ve ‘halkçı’ değer yargıları ile özellikle işçi haklarını yok sayan çifte standartlı insan hakları anlayışı ile denetim altına alındılar. Bu dönemde işçileri yok sayan, sendikal örgütlenme ve grev hakkı vermeyen, hatta yasaklayan devletçi denetim istisna örnekler de verdi. İşçiyi koruyan ilk düzenleme kadın emekçilerle ilgiliydi; yaşanan savaşlar nedeniyle erkek emekçi sayısının azalması ve istihdam daralması üzerine, İzmir İktisat Kongresi (1923) kararları doğrultusunda kadın emeğinin yaygın olarak kullanılmasına ve kadın emeğinin korunmasına yönelik yasal açılımlar sağlanması, gerçekte istihdamın genişlemesini hedefledi.
İŞÇİ-MEMUR AYIRIMI
Emek cephesinde işçi-memur yapay ayırımı kırılma noktası olarak hep canlı tutuldu. Kamu emekçileriyle ilgili, ilk defa 1926’da çıkartılan yasada; iş yasasına bağlı çalışanlar dışında ‘memurluk’ ve ‘müstahdemlik’ gibi iki ayrı statü öngörüldü. Daha sonra (1939) çıkartılan yasalar, kamu çalışanları içerisinde bedenen çalışanları ‘işçi’, diğerlerini ‘memur’ olarak tanımladı. Özellikle 1965 yılında yürürlüğe giren 657 sayılı Devlet Memurları Yasası (DMY) ve diğer birçok yasal düzenleme özü değiştirmeden işçi-memur ayırımına vurgu yaptı. 1960 sonrasında gelişen sendikal örgütlenme çabaları sonrasında, 1970 yılında ‘yardımcı hizmetli’ unvanı ile memur, 1973 yılında ile yeniden işçi olan müstahdem, 1975 yılında tekrar memur oluyordu. Yürürlükteki Anayasa gereği kamu hizmeti; “kamu hizmetlerinin gerektirdiği asli ve sürekli görevler, memurlar ve diğer kamu görevlileri eliyle” görülüyor. Yasa ile düzenleneceği belirtilen ‘diğer kamu görevlileri’ açılımı sonraki yıllarda Kalkınma Planları aracılığı ile “Kamu Yönetimi Reformu Rejimi” taslağı kapsamında ‘sözleşmeli personel’ adı ile açılacak ve son yirmi yılın tüm hükümet programlarına benzer ifadelerle geçecekti.
‘SOSYAL DEVLET’ TEZLERİ KAPSAMINDA SOSYAL GÜVENLİK
İkinci Paylaşım Savaşı sonrasında dünyada yükselen sosyalist değerler karşısında kapitalist ülkelerde; toplumsal çözülmeyi önlemeye ve sınıflararası uzlaşma sağlamaya yönelik önlemler alındı. Büyük ölçekli işletmelerde kitle üretimi; ekonomik, sendikal örgütlenme ve sosyal hakların teşviki ile güvence sağlamaya yönelik önlemlerin gereği olan Fordist politikaların uygulanması gündeme gelerek; sosyal devlet ve sosyal güvenlik gereksinimi giderek daha fazla hissedildi. Uluslararası planda İnsan Hakları Evrensel Bildirgesi (1948), İnsan Hakları ve Temel Özgürlüklerinin Korunması Avrupa Sözleşmesi (1950) ve ek protokol (1952) sonrasında Avrupa Konseyi devletleri tarafından kabul edilen Avrupa Sosyal Şartı (1965) tüm (kamu dahil) çalışanların sosyal güvenlik hakkına vurgu yaptı.
Türkiye’de emekçilerin sosyal güvenlik hakları ile ilgili politikalar ilk defa 1945’li yıllarda tartışılmaya başlanmasına rağmen, örgütlenme eksiği, ülkenin sosyoekonomik yapısı ve bu yapının siyasi yansıması nedeniyle değişim arzulanan biçimde gerçekleşmedi. Bu dönemde, devlet güdümünde de olsa işçi cephesinde sendikalaşma girişimleri (1952), politikalara ve yasal düzenlemelere yansıdı.
İşçi konumunda olanlar için; iş kazaları ve meslek hastalıkları ve analık sigortası İşçi Sigortaları Kanunu (bugünkü Sosyal Sigortalar Kanunu) kapsamında kabul (1945) edilirken, Emekli Sandığı Yasası (ESY); kamu emekçilerine, hastalık, adi ve vazife (iş kazası ve meslek hastalığı sonucu) malûllüğü ve yaşlılık gibi sosyal güvenlik hakları vererek yürürlüğe (1949) girdi. Ancak kamu emekçileri için bu haklar, aktif çalışma döneminde değil, çalışma yaşamı ile ilişkinin iradi olmayan bir şekilde kesilmesiyle, yani emeklilikle birlikte gündeme gelebiliyordu. Türkiye’de kamu emekçileri için sosyal güvenlik modeli karma ve eksik olarak inşa edildi; malûllük, yaşlılık ve ölüm sigortası prim ödenerek ESY kapsamına girerken, hastalık ve analık yardımları genel bütçeden karşılanıyor, iş kazası ve meslek hastalıkları ile ilgili malûliyet dışında gelişen geçici iş göremezlik durumunda sosyal güvenlik hakkı bulunmuyordu. Geçen zaman içerisinde 1961 ve 1982 Anayasaları “herkesin sosyal güvenlik hakkına sahip olduğu” ifadelerine yer verdiği halde, bu eksik sistem bugün de aynı şekilde devam ediyor. İçinde olduğumuz dönemde sosyal güvenlik sistemleri bütçe üzerinde ‘yük’ olarak görülüyor ve haklar kısıtlanıyor.
SOSYAL GÜVENLİĞİN ASGARİ NORMLARI
Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) tarafından 1952 yılında kabul edilen “Sosyal Güvenliğin Asgari Normları Hakkında” 102 sayılı Sözleşme, gelişmekte olan ülkeler için sosyal güvenlikte yeni bir açılım sağlamasına rağmen, Türkiye tarafından gecikmeli ve şartlı olarak kabul (1971) edildi. İş kazası ve meslek hastalıkları, malûliyet, hastalık ödenekleri, ihtiyarlık ve ölüm yardımları onaylanırken, sağlık ve analık yardımları şartlı olarak, işsizlik yardımı sonraki yıllarda (1999) onaylandı, aile yardımı ise onaylanmadı. Kabul edilen iş kazası ve meslek hastalığı yardımları sadece işçiler için değil tüm çalışanlar için geçerli olmasına rağmen, kamu emekçileri için gerekli yasal düzenleme malûliyet hariç hiçbir zaman yapılmadı.
Dünyada yükselen kapitalist trendleri izleme ve uyum sorunu yaşayan siyasi iktidara yönelik yapılan askeri darbe ve 1961 Anayasası ile birlikte Türkiye’de sosyal politikalarda ciddi boyutta değişimler yaşanmaya başlandı. 1960 sonrasında gündeme gelen ‘sosyal devlet’ olgusunun çalışma yaşamına yansıması 1971 yılında 1475 sayılı İş Yasası ile tamamlanmıştı. Kapitalizmin 1970 bunalımı, İş Yasası’nın gebelik dönemine denk geldi ve ölü doğan 1475 sayılı Yasa yaşama şansı bulamadı.
KAPİTALİZMİN BUNALIMI
1970 sonrasında Sovyetler Birliği’nde kapitalizmin restorasyonuna bağlı olarak dünyada güçler dengesinin değişmesi sonucu sosyal politikalar da değişti. Kapitalizmin ekonomik bunalımı ve sosyal güvenlik harcamalarının da artmasıyla artı-değer oranlarının düşmesi neoliberal arayışları gündeme getirdi. Küreselleşme ile birlikte gündeme gelen; toplam kalite yönetimi, esnek üretim, tam zamanında üretim, işin ne kadar ve ne zaman yapılacağının standardize edilmesi, hukukun esnekleştirilmesi vb gibi kavramlar üretimden çok insan gücü kullanımının esnekleştirilmesini, taşeron işçiliğini, kayıtdışı ve ucuz işçiliği hedefledi. Emek piyasalarındaki esnekleşme, sendikal örgütlenmeyi yok ederken, sosyal güvenlik başta olmak üzere tüm hakları tırpanlamaya yöneldi.
1970-80 arasında güçlenen toplumsal dinamikler sadece geri adımları engelledi. 1980’de askeri darbe ile demokrasiye yaşam olanağının tanınmaması, insan hak ve özgürlüklerinin toplumsal olarak içselleştirilme eksikliği, sınıf bilinci yetersizliği gibi nedenlerle, sosyal güvenlikle ilgili tüm kazanımlar sadece yasal düzenlemelerde kaldı.
1980 sonrasında Türkiye’de küreselleşme politikaları ve uluslararası kapitalist sisteme entegrasyon sürecinde işbirlikçi sermaye, sosyal güvenliği gereksiz harcama kalemi, sağlık sektörünü ise; sermaye birikim süreçleri ve emek sermaye sınıflarının güçler dengesi içerisinde mal ve hizmetleri üreten ekonomik etkinlik olarak algılıyor ve hizmeti alınır-satılır meta haline dönüştürmeyi hedefliyor. Sağlık hizmetinin piyasa koşullarına terk edildiği günümüzde; koruyucu sağlık hizmetlerinin verilmemesi nedeniyle sağlık talebinin artması ve artı değer yoğunlaşması gündeme getiriliyor ve hatta teşvik ediliyor.
AVRUPA BİRLİĞİ ÖZLEMİ VE SOSYAL GÜVENLİK
Avrupa Sosyal Şartı kabul edildikten sonra, Avrupa ülkelerinde de hakların içerik olarak boşaltılmaya başlandığı dönemde, Türkiye’nin de Avrupa Birliği (AB) özlemi doruğa ulaştı. 1989 yılında, birçok hak ayıklanarak içi boşaltılan Avrupa Sosyal Şartı göstermelik olarak onaylandı. TBMM’de genel ifadeleri kapsayan haklar doğrudan ve çekincesiz kabul edilirken, kamu harcamalarını artıracak maddelere çekinceler kondu. Örneğin,“AB uyum politikaları” gereği; Çalışma Hakkı (m. 1) kabul edilirken, Adil Çalışma Hakkı (m. 2), Güvenli ve Sağlıklı Çalışma Koşulları Hakkı (m. 3), Çalışan Kadınların Korunma Hakkı (m. 8) tümden, Adil Ücret Hakkı (m. 4), Örgütlenme Hakkı (m. 5), Toplu Pazarlık Hakkı (m. 6), Çocukların ve Gençlerin Korunma Hakkı (m. 7) kısmen reddedildi.
MEVCUT SİSTEMDE SAĞLIK FİNANSMAN YAPISI
Sağlık sisteminde finansman üç ayrı yöntemle sağlanıyor: a) Kamu (bütçe), b) Sosyal güvenlik kuruluşları: yarı kamu (bütçe+prim), c) Özel-vakıf (cepten-özel)
Kamu Sağlık Finansmanı
Hizmet sunan kamu kurumları: Sağlık Bakanlığı (SB), Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı (ÇSGB), Milli Savunma Bakanlığı, üniversiteler, KİT, belediyeler, vakıflar, bankalar, fon idareleri.
Finansman sağlayan sosyal güvenlik kurumları:
a. SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı, Banka sandıkları
b. Devlet Bütçesi: Sosyal güvenlik kuruluşları (SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı)
· Devlet Memurları
· Yeşil Kart
c. Döner Sermaye: (Kamu+özel)
d. Cepten: Kişisel harcamalar
Mevcut sistemde; sağlık finansmanının bileşenlerini ağırlıklı olarak sosyal güvenlik sistemleri, kalanını ise bütçe, fon ve cepten ödemeler oluşturuyor. Neoliberal politikalar doğrultusunda arzulanan ve yasallaştırılmaya çalışılan sistemde ise; sosyal güvenlik harcamalarının bütçe desteği olmaksızın primlerle sürdürülmesi planlanırken, bütçe desteğinin, giderek azalacak kamu emekçilerine ve prim ödeme gücü olmayanlara aktarılması kurgulanıyor. Ancak toplam ödeme miktarı hesaplandığında devletin yükünün azalmayacağı, tersine artacağı tespit edilebiliyor.
Sağlık Bakanlığı finansmanı ve harcamaları
Gelirler: Genel bütçe, döner sermaye ve fon kaynaklı.
Giderler: Sağlık Bakanlığı, kaynaklarının 1992 yılında % 51’ni, 1998 yılında ise % 64’nü hastanelere harcadı. Hastane harcamaları bununla da kalmadı. Hastanelerde döner sermaye payı; 1992 yılında % 24 iken, bu oran 1993 yılında % 27’ye çıktı.
Sağlıkta Dönüşüm Projesi “Birinci basamak hizmetlerin güçlendirilmesinin kaynak israfını önlemesi için ne denli öncelikli olduğu…” vurgusunu yapmasına rağmen, SB harcamalarının ağırlıklı olarak dün de bugün de hastanelere aktarıldığı gözleniyor. Doğal olarak koruyucu sağlık hizmeti payı; 1992 yılında % 7 iken, 1998 yılında % 3’e, bugün ise % 1’in altına düştü. Kötü tabloya rağmen, yeni kurgulanan sistemde; ayrılan kaynağın tedavi edici hizmetten birinci basamak ve koruyucu sağlık hizmetlerine yönlenme eğiliminin olmadığı fark ediliyor.
Sosyal güvenlik kurumları sağlık finansmanı ve harcamaları
a) SSK, sağlık hizmetini; yüzde 68 sağlık tesislerinde, yüzde 32 hariçteki tesislerde ve anlaşmalı hekimler aracılığı ile veriyor.
b) 1972 yılında kurulan Bağ-Kur, 1985 yılında sağlık hizmetine başladı, 1988 yılında ise sağlık hizmetini yaygınlaştırdı. Sağlık hizmeti satın alan Bağ-Kur, primler ve katkı payları ile gelir sağlıyor.
c) Emekli Sandığı prim toplayarak gelir sağlamaya çalışıyor: Sandığın açıkları genel bütçeden karşılanıyor.
d) Aktif çalışan memurların sağlık finansmanı ve harcamaları; konsolide (genel + karma) devlet bütçesi aracılığı ile sağlanıyor.
SAĞLIKTA ÖZELLEŞTİRME DENEMELERİ
1980’den günümüze kadar kamu açıklarının süratle artması gerekçe gösterilerek, sosyal harcamalarda (özellikle sağlık, eğitim ve sosyal güvenlik) tasarruf gündeme getirildi. İlk kez Turgut Özal ve ANAP Hükümeti tarafından, ileri aşamada kamudan tamamen vazgeçilmesi hedefine uygun olarak, kurumsal yapıların özelleştirilmesinin sistematik hazırlıkları Dünya Bankası (DB) ile birlikte yapıldı. Sosyal güvenlik ve sağlıkta özelleştirme kurguları, sürekli geri adım atılmasını gerektiren sosyal politikalara uygun olarak, olgunlaştırıldı. İkinci aşamada bayrağı alan Tansu Çiller; DYP-SHP birlikteliğiyle ilk fiili saldırıyı da başlattı. Genel Sağlık Sigortası’nın (GSS) ilk defa yasa tasarısı olarak hazırlandığı 1993 yılında; sağlık sistemi tümden değiştirilerek, olmazsa olmaz özelleştirme hedefine kilitlenildi. Daha sonra bayrak yarışı, FP-DYP Hükümeti ile, 1996-97 yıllarında aynı yasa tasarıları üzerinden yürütüldü. ANAP-DSP Hükümeti’nin 1998 yılında hazırladığı “Kişisel Sağlık Sigortası Sistemi Kanunu Tasarısı”, içeriği değiştirmeden GSS’nin tekrarı anlamına geliyordu.
SOSYAL GÜVENLİK YASASI
Neoliberal politikaları kabul eden Bülent Ecevit’in başını çektiği DSP-MHP-ANAP; hükümet olur olmaz, kısa zamanda (25 Ağustos 1999), sosyal güvenlik haklarını makaslayan ve sosyal güvenlik harcamalarını asgariye indirmeye çalışan Sosyal Güvenlik Yasası’nı “reform” diye yutturmaya çalıştı.
Bu Yasa;
1. Çağdışı 45 saatlik haftalık çalışma süresinde indirim yapmadan, yıllık ücretli izin hakkını ve doğum izinlerini artırmadan, emeklilik yaşını kadınlar için 58, erkekler için 60 yaşına çıkarttı. Türkiye gerçeğine uymayan bu hüküm halen tartışılıyor.
2. Ortez-protez gibi araçların kullanımında çalışanlarda % 20, emeklilerde % 10 katılım payı ödenmesi zorunluluğu getirilmesi,
3. SSK kapsamındakilerin sağlık yardımlarından yararlanabilmeleri için 120 gün prim ödeme zorunluluğunun getirilmesi,
4. SSK’lıların asgari 5 bin gün prim ödeme zorunluluğunun asgari 7 bin güne çıkartılması,
5. Malûlen emeklilikte aylık ücret miktarlarının düşürülmesi,
6. Yaşlılık aylığı miktarının düşürülmesi,
7. Bağ-Kur için poliklinik ücretlerine % 20 katılım zorunluluğu getirilmesi,
8. Çalışanın ödeyeceği sosyal güvenlik prim miktarlarının yükseltilmesi,
9. İşsizlik sigortası hakkının kısıtlanması,
10. Yetim aylığı koşullarının sınırlandırılması vb. gibi birçok hak kaybının yürürlüğe girmesini sağlamıştır.
İŞ KAZASI VE MESLEK HASTALIĞI SİGORTASI
Sosyal Sigortalar Kanunu iş kazası ve meslek hastalığının tanımını ayrı ayrı yapmıştır; okuduğumuz zaman bu iki kavram arasında çok benzerlik olmadığını görüyoruz. İş kazası, somut durum ifade eder, sigortalıyı hemen veya sonradan fiziksel veya psikolojik olarak etkiler. Meslek hastalığı ise, işin yürütüm koşulları ile ilgili olarak, belirli yükümlülük süreleri geçtikten sonra, sağlık sakıncası yaratan bir etkenin geçici veya sürekli, hastalık, sakatlık veya psikolojik bozukluk halidir. Bu iki risk bir arada da olabilir, ayrı ayrı da.
Bu iki kavramı bir arada değerlendirmek, iki ayrı sigorta kolunu, “İş kazası ve meslek hastalığı sigortası” adı altında, tehlike ve risk düzeyini aynı kabul ederek ve 12 tehlike sınıfına ayırarak (prim oranı % 1,5-7 arasında değişir), tek sigorta kolu gibi prim toplamak, bilgisizlik olarak değerlendirilemez. Bu uygulamanın arkasındaki gerçek; iş kazalarında Avrupa’da en fazla, dünyada ilk üç sıraya giren, meslek hastalıklarında ise, tespit yapılamadığı için istatistiklere göre dünyanın “en iyi” ülkesi durumunda olan bir ülkede, her iki uç değeri ortalayarak, meslek hastalıkları için toplanan primin iş kazaları veya başka bir sigorta kolu için kullanılmasını amaçlamakla ilgilidir.
SSK, 2001 yılında İş Kazası ve Meslek Hastalığı Sigorta Kolu’nda 494 trilyon TL. prim toplamıştır. Bu primin % 34’ü iş kazası ve meslek hastalığı fiili giderleri için harcanırken, % 66’sı aktüeryal dengeleri sağlamak üzere, önceki yılların biriken tazminatları için veya başka sigorta kollarında kullanılmıştır. İş kazaları ve meslek hastalığı için harcanan 160 trilyonun % 77’si (123 trilyon TL), ölenler ve sürekli iş göremezlerin hak sahiplerine ödenmiştir. Örneğin, meslek hastalığı riskinin yüksek olduğu bir fabrikada toplanan primler, meslek hastalıkları için harcanmamış; başka bir alana aktarma yapılmış, yani hep sonuçları düzeltmek için çalışılmıştır. SSK, iş kazası ve meslek hastalığı tedavisi için 160 trilyondan sadece 6.7 trilyon ayırmış, koruyucu sağlık hizmetleri için ise herhangi bir harcama yapmamıştır. Yani sorunun nedenlerini hiç düşünmemiş, düşünmediği için her yıl toplanan primlerin 2/3’ü geçmiş yılların tazmini için harcanmıştır. Diğer taraftan, SSK, tüm tedavi giderleri için (sağlık tesislerinde ve hariçte) 2,4 katrilyon TL. ödemiştir.
Sonuçta, ortada olan gerçek şu ki, sosyal güvenliğin asgari normlarından bir tanesi olan iş kazası ve meslek hastalıkları yardımı sigortacılık anlayışına göre sağlanamıyor.
Analık Sigortası
Sigortalı kadının veya sigortalı erkeğin sigortalı olmayan eşinin analık halinde; gebelik ve doğumda muayenesi ve gerekli sağlık yardımlarının sağlanması, emzirme yardımı, doğum öncesi ve sonrası yardımları sağlayan sigorta kolu. Prime esas kazancın % 1’i oranındaki prim işveren tarafından ödenir. Analığın korunması adına toplanan primlerin, son 6 yılda sadece yüzde 20-25’inin amacına uygun kullanıldığı açıklanıyor. Doğurganlık oranının yüksek olduğu bir nüfusta primlerin amaç dışı kullanıldığı anlaşılıyor.
Hastalık Sigortası
İş kazası ve meslek hastalığı sigortası kapsamı dışında kalan hastalık ve sakatlık hallerinde yardımları kapsayan sigorta kolu. Sigortalının prime esas kazancının % 11’i (% 6 işveren hissesi, % 5 sigortalı hissesi) prim olarak kesilir. Koruyucu sağlık hizmetleri için kaynak ayırmayan SSK, hastalık sigortası giderlerini karşılayamıyor. Diğer sigorta kollarında sigortacılık anlayışını da hiçe sayarak yaptığı tasarrufları hastalık sigortasına aktararak, durumu kurtarmaya çalışıyor.
Malûllük, Yaşlılık ve Ölüm Sigortası
Ağır ve tehlikeli işlerde prime esas kazancın % 22’si (% 13 işveren, % 9 sigortalı), ağır ve tehlikeli olmayan işlerde % 20’si (% 11 işveren, % 9 sigortalı) prim olarak toplanır. Son yıllarda toplanan primler, bu sigorta kolunda giderlerin ancak % 13-20’sini karşılayabiliyor.
İşsizlik Sigortası
17 Ağustos Marmara depremi sonrasında oluşan kaos ortamında alelacele yedi gün içerisinde 25 Ağustos 1999 tarihinde çıkartılan yasa ile, İşsizlik Sigortası, 1 Haziran 2000 tarihi itibarı ile ilk kez kabul edilmiş oldu. İlham kaynağı olan 102 sayılı ILO sözleşmesi “çalışmaya muktedir ve iş almaya hazır bulunan bir kimsenin uygun iş bulma imkansızlığı ve kazancının geçici olarak durması (işten çıkma veya çıkarılma) durumunda işsizlik sigortası uygulanır” yaptırımı öngörmesine rağmen, çıkartılan yasa, tüm çalışanları kapsamadan ve kısıtlı haklarla yürürlüğe girdi. Yasadan işçinin yararlanabilmesi için; a) “haklı” bir nedenle işten atılmış olması, b) kendi isteği ile işten çıkmamış olması, c) işten ayrılmadan önceki 3 yıl içerisinde 600 gün ve son 120 gün içerisinde kesintisiz prim ödemiş olması gerekiyor.
Hâl böyle olunca, İşsizlik Sigortası Fonu, para dağıtan değil para biriktiren ve bütçe açığını kapatan kaynak durumuna geldi. Örneğin; Fon’da biriken 9 katrilyon 264 milyar TL. paradan, geçtiğimiz Ocak ayında, 56 bin kişiye 12 trilyon 794 milyar TL. ödendi. Fon’da sürekli büyüyen kaynağa rağmen, sosyal güvenliğin temel haklarından birisi kullanılamıyor veya göstermelik kullanılıyor.
EMEKÇİLERİN ‘TERBİYE’ EDİLEREK YENİ FORMATA UYARLANMASI
Türkiye’de “24 Ocak İstikrar Programı” gereği ve sermaye cephesinin isteği üzerine, 12 Eylül 1980 sonrasında sendikalı işçi sayısı % 70 oranında azaltılarak, sendikal cephede “istikrar” oluşturuldu. 7. ve 8. Beş Yıllık Kalkınma Planlarında; “İşgücü piyasasında esnekliği artıracak, yaygınlaştıracak yeni çalışma biçimlerini düzenleyecek” gibi mesajlar verilerek, ‘esnek modeller’, ulaşılması gereken hedef olarak gösterildi. Bu istikrarın ürünü olarak, DSP-MHP-ANAP hükümeti tarafından hazırlanan, AKP hükümeti tarafından ‘gözden geçirilen’ 4857 sayılı İş Yasası, neoliberal politikalar doğrultusunda, çalışma yaşamında AB uyum süreci aldatmacaları ile yeniden düzenlendi. Arzulanan düzenin kurulabilmesi için öncelikle çalışanların ‘terbiye’ edilmesi gerekiyordu.
AB ülkeleri bir taraftan haftalık çalışma sürelerini azaltırken, diğer taraftan ücretleri de düşürerek, istihdam fazlasını işveren çıkarlarına uygun düzenliyor. Haftalık çalışma süresi 32-43 saat arasında değişen AB ülkelerinde, esnek çalışma modeli ile, çalışan, gün içerisinde 12 saat işyerine bağlanıyor. Türkiye’de gelişen eğilim ise; “yasal” haftalık çalışma süresini 45 saatte sabitlerken, esnek çalışma modeli ile, işçiyi 14 saate kadar işyerinde tutmayı hedefliyor. Bununla da kalmıyor; yaptıracak iş bulamadığı günlerde, işçiyi başka bir işyerine göndermek veya başka bir işverene kiralamak istiyor.
Sistem, bir kurgu içerisinde, geri dönüş şansı vermeden, sendikasız ve iş güvencesiz ortamda iş bulduğuna şükrettirerek, işçiyi, çıkmaz bir yola yönlendiriyor. Küreselleşen kapitalist sistem ve neoliberal işbirlikçileri kamu-özel tüm çalışanları bu yolda buluştururken, “sağlıklı çalışma hakkı”, içi boşaltılmış genel bir söylemden başka bir anlam ifade etmiyor.
Tüm kamu emekçileri için İş Yasası benzeri uygulamaların gündeme geleceğinin mesajları, “Eleman Temininde Güçlük Çekilen Yerlerde Sözleşmeli Sağlık Personeli Çalıştırılması” hakkında Yasa ile verildi. Yasa; ‘sözleşmeli’ statüsü ile istihdamın azaltılması yönünde; sendikasız ve her yıl ‘performans ölçümü’ ile ücretlendirilen, performans ölçümü ile ücret ve sözleşme yenileme ölçütleri subjektif olarak gerçekleşecek, sözleşmesi gereksinim duyulursa yenilenen, bütçe üzerinde yük olmayan ve yerel yönetimlere devredilmiş yeni bir “çalışan” modeli yaratmayı amaçlayarak; sözleşme (iş akdi) ile çalışmasına rağmen işçi sayılmayan ve devlet memuru gibi tarif edilen, bir yıllık sürelerle yenilenen sözleşmelere bağımlı, iş güvencesi ve toplu iş sözleşmesi hakkı olmayan, ‘norm kadro’ uygulaması ile daha fazla görev yüklenebilecek, örgütsüzleştirilebilecek köleleri tanımlıyordu. Örgütlü toplumsal muhalefet yetersizliğiyle cesaretlenip pervasızlaşan hükümet, bir hamle daha yaparak; yeni sistemde kamu emekçilerinin DMY değil, İş Yasası kapsamında sözleşmeli olacağını ilan etti.
NEOLİBERAL POLİTİKALARIN SAĞLIK AYAĞININ OLUŞUMU
GATS (Hizmet Ticareti Genel Anlaşması) ile Dünya Ticaret Örgütü’ne verilen söz gereği hizmet alanlarını özelleştirerek serbest piyasa koşularına terk etmeyi hedefleyen Kamu Yönetimi Temel Kanunu (KYTK) ve özellikle sağlık sektöründe yaşanan gelişmeler, izlenecek politikaları tüm çıplaklığı ile göz önüne seriyor.
Sağlık alanıyla sınırlı konuşulduğunda, KYTK, “geniş toplum katılımını sağlamak, yerel özgüveni geliştirmek, gücün küçük bölgelere aktarılması” gibi söylemlerle halk desteği alarak açılım sağlamaya; devletin üzerindeki görevi, kamu hizmeti olarak sağlık hizmetini yerel otoriteye, doğrusu, onun üzerinden kapitalist şirketlere transfer etmeye çalışıyor. Bir başka anlatımla; sağlık hizmetinin “yükü” devletin üzerinden atılarak, halktan toplanan gelirlerle (ek vergilerle) finansman güvencesi sağlanacak ve özel sektör aracılığıyla ‘rekabet’ ortamında hizmet verilecek.
“Sağlıkta istikrarı” yakalamak için uzun mücadeleler veren sermaye cephesi; ANAP, DYP, SHP, FP, DSP ve MHP denendikten sonra, AKP’nin tek başına iktidara gelmesi ile amacına ulaşma fırsatını yakaladı. DB tarafından Haziran 2002’de yayınlanan “Türkiye: Yaygınlığı ve Verimliliği İyileştirmek Amacıyla Sağlık Sektöründe Yapılan Reformlar” başlıklı Rapor, AKP’nin, gerek parti gerekse hükümet programlarında sağlıkla ilgili politikalarının kaynağını oluşturdu. Başka bir anlatımla; seçimden 5 ay önce yayınlanan söz konusu Rapor, Türkiye’de iktidar adayının yol haritasını çiziyordu. Bu rapora göre, Türkiye’de;
1. Sosyal güvenlik sistemlerinin birleştirilmesi gerekiyordu,
2. Umumi Sağlık Sigortası kurulmalıydı,
3. Sağlık hizmetleri ‘temel hizmetler paketi’ çerçevesinde sunulmalıydı,
4. Kamu hastaneleri özerkleşmeli ve tüm personel sözleşmeli çalışmalıydı,
5. Sağlık ve Çalışma Bakanlıkları sağlık hizmeti üretilmesi ve sunulması işinden çekilmeli; Sağlık Bakanlığı “politika üretmek ve düzeni denetlemek”, Çalışma Bakanlığı ise “sağlık sigortası sistemini yönetmek ve denetlemek” görevini sürdürmeliydi,
6. Temel sağlık hizmetlerinin güçlendirilmesi için ‘aile hekimliği sistemi’ uygulamaları benimsenmeliydi.
Bu rapordaki ana temalar, önce AKP programına, sonra 58. ve 59. Hükümet programlarına girdi.
AKP tek başına hükümet olduktan sonra sosyal güvenliğe ve sağlığa inanılmaz bir hızla el attı. Ocak 2003’te ortaya çıkan “Hükümet Programı ve Acil Eylem Planı Çerçevesinde Çalışma ve Sosyal Güvenlik Bakanlığı Sorumluluğunda Yürütülen Faaliyetler” çerçevesinde öncelenen hedefler içerisinde DB raporunda yazılanlar olduğu gibi tekrarlandı:
· Sağlık hizmetlerinin sunumu ile finansmanının birbirinden ayrılması,
· Nüfusun tamamını kapsayacak ‘GSS Sistemi ve Kurumu’nun kurulması,
· Uzun ve kısa vadeli sigorta programlarının birbirinden ayrılması,
· Sağlık Sigortası’nın uzun vadeli sigorta kolundan çıkartılması, Sağlık Sigortası ve Emeklilik Sigortasının birbirinden ayrılması,
· Prim karşılığı olmayan ödemelerin kaldırılması (prim ödeme gücü bulunmayanların primlerinin devlet tarafından ödenmesi),
· Sosyal güvenlik sisteminin bütçe üzerindeki finansal yükünün azaltılması,
· Sosyal güvenlik kuruluşlarında norm ve standart birliğinin sağlanması, sosyal güvenlik faaliyetlerinin tek çatı altında toplanması ve bütünleştirilmiş bir ‘Sosyal Güvenlik Ağı’ kurulması,
· Bütünleştirilmiş ‘Sosyal Hizmet ve Yardım Ağı’ ve kurumsal yapının oluşturulması.
DB’nın 26 Mayıs–6 Haziran 2003 tarihleri arasında SB ve ÇSGB ile birlikte yaptığı toplantıdan sonra Haziran 2003’te tartışmaya açılan Sağlıkta Dönüşüm Projesi (SDP) ve GSS Sistemi ve Sağlık Sigortası Kurumu Kanunu Tasarısı Taslağı, milat olarak kabul edilen 1 Temmuz 2003 tarihi itibarı ile yürürlüğe giren “SB ve SSK Sağlık Tesislerinin Ortak Kullanımı” başlıklı protokol, “Devlet memurlarının özel sağlık kurum ve kuruluşlarına sevki” ile ilgili genelge ve 24 Temmuz 2003 tarihli “çakılı sözleşmeli sağlık personeli” namı ile anılan “Eleman Temininde Güçlük Çekilen Yerlerde Sözleşmeli Sağlık Personeli Çalıştırılması” hakkında 4294 sayılı Kanun, ve en son, Kasım 2003’de tartışmaya açılan “Sağlık Kanunu Tasarısı” ile, AKP ve dayandığı IMF ve DB gibi kuruluşlarıyla uluslararası tekeller ve ülke yönetimini ellerinde tutan işbirlikçileri, özelleşecek veya işletmeler haline getirilecek sağlık sektörünün piyasa koşullarına terk edilmesi hedefine kilitlendiler.
Aradan geçen süre içerisinde yasa, yönetmelik ve genelgelerle inanılmaz bir hızla yol aldılar. Kötü tabloyu öne çıkarıp ‘çözüm’ adına başlattıkları her yeni uygulama, sağlık alanında yeni bir karmaşanın yaşanmasına neden oldu.
SAĞLIKTA DÖNÜŞÜM PROJESİ
Bu proje;
a) SB’nın yönetim yapısının düzenlenmesi,
b) Genel Sağlık Sigortası,
c) Sağlık hizmet sunumunun yeniden yapılandırılması,
d) Sağlık insan gücünün motivasyonu,
e) Ulusal sağlık bilgi sistemi (e-sağlık) başlıklarını içeriyor.
Uygulanabilirliği de dahil, uygulaması ve sonuçları ile çok uzun süre tartışılacak olan SDP ile, sistematik olarak her adım bir sonraki basamağı desteklemek üzere; sağlıkta finansman ve hizmet sunumu birbirine paralel olarak aynı anda yapılanıyor.
SDP’nin temel hedefleri
1) Nüfusun tamamını GSS kapsamına almak (tek sosyal güvenlik sistemi),
2) Uzun ve kısa vadeli sigorta programlarını birbirinden ayırmak,
3) Sağlık hizmetleri sunumu ile finansmanını birbirinden ayırmak,
4) İdari ve mali yönden özerk hizmet satın alacak Sağlık Sigortası Kurumu kurmak,
5) Oto-kontrol mekanizmaları oluşturmak.
SDP’nin kullandığı argümanlar
· “Dönüşümün çıkış noktası; genelde toplumu oluşturan bireylerin, özelde ise hastaların ve sağlık emekçilerinin göreceli durumlarını iyileştirmek olacaktır.”
· “Hizmet planlaması, uygulaması ve değerlendirilmesinde hizmeti kullananlar da yer almalıdır.”
· “Hizmet; toplum katılımı ilkeleri üzerine oturtulmalıdır.”
· “Tüm bireyler eşit bir biçimde sağlık giderlerine karşı koruyuculuk altına alınmalıdır.”
· “Sistem işler bir sevk sistemi ile desteklenmelidir.”
· “Sağlık doğuştan kazanılan bir haktır ve sağlık hizmetinin herkese eşit olarak ulaştırılacak biçimde örgütlenmesi zorunludur.”
· “Adalet ve eşitlik ilkesine uygun olarak herkese sağlık güvencesi sağlanmalıdır.”
· “Hizmet sunumunun yaygınlığını ve erişilebilirliğini artırma: Sağlık hizmeti; kolay, erişilebilir, çağdaş düzeyde ve etkili olmalıdır.”
· “Kaynaklar hastanelere aktarılmış”, “Birinci basamak hizmetlere çok sınırlı kaynak aktarılmış ve kaliteleri şüpheli”, “Tüm hizmet sunucuları tedavi edici hizmetlerin sağlanmasına yoğunlaşmış”, “Koruyucu ve halk sağlığı hizmetlerine ayrılan pay oldukça az olup, son yıllarda gittikçe düşmektedir.”
Siyasi iktidar, genel kabul gören argümanlarla kötü tablonun sınırlarını çizerken kendi adına sorumluluk anlayışına girmedi. Aradan geçen süre içerisinde kötü tablonun daha kötüye gitmesiyle, çözüme yönelik de sorumluluk hissetmedikleri gözlendi. Nitekim, SDP uygulandığı kadarıyla çözümsüzlük getirdi.
BUGÜN İZLENEN SOSYAL GÜVENLİK POLİTİKALARI VE GELİŞEN EĞİLİMLER
Türkiye’de emekçilerin işçi, memur ve sözleşmeli personel şeklindeki yapay ayrımı nedeniyle oluşturulan sosyal güvenlik sistemindeki çok başlılık, aşılması gereken engel olarak tüm kesimlerce kabul ediliyor. Ancak, çözüm üretme aşamasında izlenen politikalar, çalışma ortamında daha ağır koşulların geleceğini hissettiriyor.
8. Beş Yıllık Kalkınma Planı’nda; “Emekli Sandığı, SSK ve Bağ-Kur’un norm ve standart birliği sağlanması amacıyla gerekli hukuki ve kurumsal düzenlemelerin yapılacağı” ifadesi AKP’nin Hükümet Programı ve Acil Eylem Planı ile pekiştirildi. Ancak Hükümet Programı’nın devamında yer alan;
“Sosyal güvenlik sisteminin bütçe üzerindeki finansal yükü azaltılacaktır”, “Uzun vadeli sigorta programları ile kısa vadeli programlar birbirinden ayrılacaktır. Sağlık sigortası uzun vadeli sigorta kollarından çıkartılacaktır” ve “Prim karşılığı olmayan ödemeler kaldırılacaktır” … gibi ifadeler, “nasıl bir sosyal güvenlik sistemi kurgulanıyor?” sorusunun yanıtları hakkında ipuçları verdi. Gecikmiş “norm ve standart birliği” ile beraber; esnek üretim ve çalışma ilişkileri, kamu yönetimi reformu, kamu çalışanları personel rejimi, performansa dayalı ücretlendirme, toplam kalite yönetimi vb. gibi yeni modeller gündeme alındı.
“Norm ve standart birliği, emekçileri hangi asgari kazanımlarda buluşturmayı hedefliyor?” sorusunun yanıtı, “nasıl bir sosyal güvenlik sistemi?” sorusunun yanıtına denk düşüyor.
SOSYAL GÜVENLİĞİN TEK ÇATI ALTINDA TOPLANMASI
SSK, Bağ-Kur, Emekli Sandığı gibi mevcut sosyal güvenlik sistemleri içinde verilen parçalı hizmet ile yeşil kart adı altında fon kaynaklı hizmetin tek bir kurum altında norm ve standart birliğinin sağlanması ve koordinasyonu, geç kalmış bir organizasyon olup, ‘sosyal devlet’ formasyonuna uygun olarak dünyada elli yıl önce başlamış ve yerleşmiştir.
ÇSGB tarafından sürdürülen “Sosyal Güvenliğin Tek Çatı Altında Toplanması ve GSS” çalışmaları, finansmanı ‘prim sistemi’ ile sağlamayı hedefliyor. “Prim nasıl toplanacak?” sorusunun yanıtını Hükümet programında bulmak olası: “Prim karşılığı olmayan ödemeler yapılmayacak”, bir başka anlatımla “ödediğin prim kadar sosyal güvenlik sisteminden yararlanacaksın”! Ek hizmet alabilmek için ek ödeme yapmak zorunluluğu getirecek bu proje, sağlık hizmetini iki kategoriye ayırıyor. TTP çerçevesinde ‘prim’ karşılığı verilecek hizmet, ve, Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) çerçevesinde parası olan kendisini özel olarak TTP kapsamı dışındaki hizmetler için koruma altına alacak, parası olmayan ise, ya cepten para ödeyecek veya ödemeden sonuçlarına razı olacak.
Dünyada ve dolayısıyla Türkiye’de, 1970’lerden bu yana “sosyal devlet” kavramı ve paralelinde sosyal güvenlik hakkının aşama aşama sistematik olarak nasıl terk edildiğini ibretle izliyoruz. Sosyal hakları yok etme hedefli eylemlilik sürerken, “Sosyal Güvenliğin Tek Çatı Altında Toplanması” ve “GSS’nin Oluşturulması” adı altında başlatılan çalışmaları ve oluşturulan “Sosyal Güvenlik Kurumu”nu olumlamak olanaksız.
SOSYAL GÜVENLİK KURUMU
Ocak 2003’te ortaya atılan iddia gereği; Sosyal Güvenlik Kurumu Teşkilat Kanunu 24 Temmuz 2003’te yasalaştıktan sonra tartışmaya açılan; “Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanlığı Kanunu Tasarısı Taslağı”, “Emeklilik Sigortası Sistemi ve Emeklilik Sigortaları Kurumu Kanunu Tasarısı Taslağı”, “Sosyal Hizmetler ve Sosyal Yardım Temel Kanunu Tasarısı” ile, AB uyum süreci adı altında, sosyal güvenlikle ilgili var olan hakların tek tek tırpanlanması amaçlanıyor.
Acil Eylem Planı’nda geçen “Bütünleştirilmiş ‘Sosyal Hizmet ve Yardım Ağı’ ve kurumsal yapının oluşturulması” anlayışına uygun olarak Temmuz 2003’te yürürlüğe giren Sosyal Güvenlik Kurumu Teşkilatı Kanunu ile; SSK, Bağ-Kur ve Türkiye İş Kurumu arasında koordinasyonu ve sosyal güvenlik alanında norm ve standart birliğini sağlamak ve sosyal güvenlik politikalarını belirlemek üzere, ÇSGB’na bağlı yeni bir kurum oluşturuldu.
Sosyal güvenlik ile ilgili var olan kurumsal yapılara rağmen, yeniden, bütünlüklü ve entegre hizmete yönelik organize olunarak, Sosyal Güvenlik Kurumu kurulabilir ve toplumun tüm bireyleri sosyal güvenlik korumasına alınarak, hizmet sunumunun yaygınlığı ve erişilebilirliği artırılabilir. Ancak, sistem gerek finansman sağlama, gerekse hizmet sunumunda iç tutarlılıktan yoksun ise, başka bir hesabın varlığından kuşkulanmak gerekir.
Kurgulanan odur ki; serbest piyasa koşullarında verilecek hizmet sunumu, tüm bireylerin sağlık giderlerine katılması sonucu sürekli mali kaynak yaratılmasıyla gerçekleşecek. Başka bir ifade ile; sağlık hizmeti talebini artırarak, yani sağlıksızlığı teşvik ederek, hizmet sunumunun piyasa koşullarında önünü açmaya çalıştığınızda; prime dayalı sigorta sistemi ile yükselen talebi karşılayacak finansmanı da sağlamak durumundasınız. Nitekim, bu politikalarla uyumlu olarak; 1980’de 2.5 milyar dolar olan toplam sağlık harcaması, 2003‘te yaklaşık 10 milyar dolara çıktı. Ancak harcamalardaki yüzde 400 artışa rağmen, sağlık göstergelerinde iyileşme gözlenmedi.
GENEL SAĞLIK SİGORTASI (GSS) SİSTEMİ
GSS sistemi içeriğinde en çok tartışılan iki ana başlık; finansmanın nereden-nasıl sağlanacağı ve hizmet sunumu için eldeki kaynağın kullanımında kimlerin nasıl rol oynayacağıdır.
AKP hükümetinin “sosyal güvenlik sisteminin bütçe üzerindeki yükü azaltılacak” ve “tüm nüfusu kapsayan sigorta yapısı, sağlık sistemine sürekli ve belirsiz bir kaynak aktarımı gereğini ortadan kaldıracak” gibi söylemleri, son 20 yılın tüm hükümetlerinin de hayali olup; sosyal güvenliği hak olarak düşünmeyen, sağlıksızlığı ise kişinin sorunu olarak algılayan politikaların da özünü yansıtıyor. Bütçeden kaynak aktarımı olmadan “sürdürülebilir sağlık finansman modeli”nin oluşturulabilmesi için, herkesten sağlık sigorta priminin (ek vergilerin) toplanması zorunludur ve bu hedefleniyor.
Devleti devreden çıkarmayı kurgulayan yeni sigorta sisteminde; ‘piyasa’, para bulabildiği ölçüde, “işlerin iyi gitmesini”, yani hasta sayısının artmasını isteyecek. ‘Hizmetin’ (sistemin) sürekliliği, mali kaynağın sürekliliğinin sağlandığı koşullarda, yani paranın bireyden sisteme aktarıldığı ölçüde sağlanacak; tıkandığı noktada ise, birey (hasta) elini cebine atarak ek ödemelerle sistemi canlandıracak; sistemin içi boşaldığında, İtalya, Portekiz, İspanya, Yunanistan gibi Avrupa ülkelerinde olduğu gibi, tekrar kamusal (vergiye dayalı) sistemlere dönme eğilimi gelişecek.
GSS’NİN EN ÖNEMLİ AYAKLARINDAN BİRİ: TEMEL TEMİNAT PAKETİ (TTP)
Sağlık sigortası kapsamında, sigorta tarafından karşılanacak standart tanı ve tedavi kriterlerinin sınırları, TTP ile belirleniyor.
Gelişmeler çerçevesinde yeniden belirlenerek TTP ile verilecek hizmetler şunlar:
· Birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmetlerinde sevk yönetmeliğine uyulması koşulu ile tanı ve tedavi hizmeti,
· İlaç, iyileştirme araçları, ortez ve protez (estetik amaçlılar hariç),
· Diş hastalıkları tedavisi, diş dolgusu ve protezi,
· Yol parası ve zaruri giderler,
· Kurumca uygun görülen temel ve koruyucu sağlık hizmeti: Aşı, serum, kontraseptif malzeme vs.,
· Sadece aktif ve bağlılar için geçerli olacak geçici işgöremezlik giderleri,
· Yurtdışı tedavi giderleri kapsam dışı.
SDP, TTP’yi, “GSS’nin en önemli ayaklarından biri” olarak kabul ediyor. TTP; “sunulacak sağlık hizmet ve yardımlarının esnek ve değişken bir kavram olduğu” ve “başlangıçta, paketin ana başlıklarının belirlenmesinin temel yaklaşım olması gerektiği” öngörüsünden hareketle “sonrasında, Sağlık Sigortası Kurumu eliyle; değişen teknoloji, ortaya çıkan ihtiyaçlar ve ekonomik dengeler göz önünde bulundurularak, sürekli güncelleştirilen dinamik bir yapıda sürdürülerek” yeniden belirlenecek sağlık hizmetlerinin bütünü olarak kabul ediliyor.
Avrupa’dan örnekler üzerinde durmak önemli. Türkiye’de uygulamanın nasıl olacağını bugünden görmenin yolu, GSS ile yol alan ülkelerde durumun incelenmesinden geçiyor. Örnek alınan ülkelerde, teminat paketlerinin kapsamı daraltılırken, katkı payları artırılıyor. Örneğin; Almanya’da, geçtiğimiz Eylül-Ekim aylarında yapılan düzenlemelerle, başlangıçta sigorta kapsamında olan diş ve göz tedavisi ile iyileştirme araç ve gereçleri için, artık, ek para ödemek gerekiyor. Yine Almanya’da, yıllık gelir üzerinden ödenecek prim artarken, muayene ve tedavi giderleri üzerinden de daha fazla katkı payı ödeme zorunluluğu getirildi. Bulgaristan örneğinde; sağlık sigortası primi olarak, sigortalının ödediği pay artarken, işverenin ödediği pay, oransal olarak sürekli azalıyor. Ağız-diş sağlığı ise, teminat paketinden çıkartıldı.
Gerek uluslararası deneyimler, gerekse ayrılan kaynaklar dikkate alındığında, Türkiye’de hazırlanacak TTP’nin içeriği tahmin edilebilir. “Finansal açıdan uygulamaları tehlikeye sokacak istisnai başlıklar ve hizmetler paket içinde öncelikle yer almamalıdır” ifadesinde, paketin içeriğini anlamamız için yeterince mesaj veriliyor. Bu mesajın gereği; tedavi masrafları yüksek olan kronik ve ölümcül hastalıkların paket dışında bırakılması ve bu nedenlerle ek prim alınmasıdır. Ödenen primler, sadece TTP kapsamında hizmeti öngörüyor. GSS Sistemi ve Sağlık Sigorta Kurumu Kanun Tasarısı, “TTP dışında, ek hizmet almak isteyen kimseler veya sosyal sigorta kurumları kapsamında bulunan sigortalılar ve hak sahipleri için, bu hizmetin karşılığı ödenmek suretiyle bu Kanun kapsamı dışında kalan sağlık yardımlarını alabilirler” ifadesini kullanıyor. GSS sistemi kurulduğunda, düşük ücretlerle geçinmeye uğraşan emekçilerin, TTP dışında bir hastalığa yakalanmaları durumunda, tedavi şansları yok.
GSS tartışmalarının Türkiye’de yoğunlaştığı 1990’lı yıllarda büyük sermaye gruplarının teşviki ile ‘yaşam’ ve ‘hastalık’ gibi sigorta faaliyetleri alanında başlayan cılız yönelimler, bugün birçok sermaye grubunun yoğun ilgisini çeker hale geldi.
Başlangıçta sermayenin sağlıkta sigortacılığa soğuk bakmasının en önemli nedeni, genel olarak hayatta, özel olarak da sağlıkta risk faktörünün yoğunluğudur. Risk, koruyucu sağlık hizmetleri eksikliğinde daha da artıyor, risk yoğunluğunun artışı ise hedef kitleyi daraltıyordu. Kronik hastalıklardaki artış ve sağlıkta risk boyutunun belirsiz olması nedeniyle, sigorta şirketleri, bilinmeyenleri fazla olan alanda yatırım yapma noktasında dikkatli davranma yolunu tercih etti. Bu nedenlerle, 90’lı yıllarda, GSS ve özelleştirme politikaları fazla kabul görmedi.
Neoliberal politikaların Batı deneyimlerinin, DB ve IMF dayatmaları ile, Türkiye’de parti ve hükümet programlarına yansıması sonucu -GSS örneğinde olduğu gibi- verilen kredi güvenceleri ile sağlık politikaları bütünlüklü uygulama ortamı bulmaya başladı, ve birçok özel sigorta şirketi, pazardan pay almak için harekete geçti. Böyle bir ortamda; devletin sağlık sorununu, prim sistemiyle finansmanı sağlanacak GSS ile çözmesi, ‘akılcı çözüm’ olarak benimsendi. Başlangıçta sisteme aktarılacak kaynağın yüksek olması, devletin yeni önlemler almasını gündeme getirdi; bugün, yapılanlardan da anlaşıldığı gibi, öncelikle, sosyal güvenlik haklarının kısıtlanması, katılım paylarının artırılması ve TTP’nin içinin hafifletilmesi gerekiyordu.
FİNANSMAN
Mevcut sistemin yıllık maliyetini 5.1 milyar dolar olarak hesaplayan ÇSGB, GSS’nın yıllık maliyetini ise 7.9 milyar dolar olarak belirtiyor. GSS uygulaması ile sağlığın maliyeti arttığı halde, hizmet, “TTP” ile sınırlı kalıyor. Paket harici yapılacak cepten harcama için, olası maliyet hesaplarını ayrıca yapmak gerekiyor.
Yapılan hesaplara göre, tüm sigortalıların primlerini düzenli ödemeleri gibi gerçekleşmesi olanaksız bir kurgu üzerinden hareket edildiğinde dahi, GSS’nin devlete maliyeti, (kurumsal yapılanma giderleri hariç) 3.5 milyar dolar; yani, oransal olarak, yapılacak yıllık toplam harcamanın en az yüzde 44’ünü devlet ödeyecek.
Son yirmi yılda, bir taraftan GSS politikaları savunuldu, diğer taraftan sağlığa ayrılan bütçe yüzde 2-3 arasında gezindi. 2004’te hükümetin yasalaştırmayı düşündüğü GSS’nın maliyeti ortada iken, 2004 bütçesinden sağlığa ayrılan pay, 4.7 katrilyon TL. GSS ile, çalışan ve çalıştıranların sağlık primleri artıyor; çalışanlar, ‘sağlıklı’ olmak için, en az asgari ücretin yüzde 30’una denk düşen oranda pay, yani sağlık primi ödemek zorunda kalacaklar. Devletin de, bu durumda, daha fazla kaynak aktarması gerekiyor. Toplanan kaynağın sağlık sektöründe iyileştirmeleri sağlaması beklentilerine karşılık, sağlık hizmetinin kapsamı TTP ile daraltılıyor.
Amaç kâr etmek olduğundan; sağlık hizmetinin esnek ve değişken bir kavram olması, sağlık talebi ve arzının kârın maksimize edilmesi düşüncesinin etkisi ile sübjektif belirlenebilmesi gibi nedenlerle, “TTP” çerçevesinde verilecek sağlık hizmeti ile, ‘paket’ dışına çıkan hizmette yeniden istenecek para, ters orantılı bir anlayışla piyasa koşullarında belirlenecek. Örnek alınan Batı ülkelerinde olduğu gibi; para artarken hizmet azalacak, en yüksek prim ile en az hizmet alınması sağlanacak.
Görünen de odur ki; T.C. Nüfus Cüzdanı olan herkese hiçbir karşılığı olmaksızın verilecek sağlık hizmetinin maliyeti, hiçbir şekilde GSS ile ödenecek rakamlara ulaşmayacak.
PRİMLER
Kurum’a ödenmesi gereken meblağ ‘prim’ olarak adlandırılıyor. Temel hedeflerden olan “uzun ve kısa vadeli sigorta programlarının birbirinden ayrılması” ve “sağlık hizmetlerinin sunumu ile finansmanının birbirinden ayrılması” varsayımları gereği; hizmet karşılığında prim ve katkı payı toplanarak elde edilecek gelirlerin, sürekliliğe ve finansal açıdan güvenceye kavuşturulmuş olması zorunluluğu var. Emeklilik Sigortaları Kurumu (ESK); uzun vadeli ve sadece malûliyet, ihtiyarlık ve ölüm yardımları sigortacılık kolu temelinde sigorta yapacak. Tüm primler ESK’da toplanacak ve % 12,5 oranındaki prim, ESK tarafından, Sağlık Sigorta Kurumu’na (SSK) transfer edilecek. SSK, kısa vadeli ve sadece hastalık, analık, kısmen iş kazası ve meslek hastalıkları sigortacılık kolunda sigorta yapacak. Hizmet, SSK tarafından, tek elden satın alınacak. Prim ödeme gücü olmayanların primleri, kısa vadeli sigorta kapsamında kullanılmak üzere, devlet tarafından karşılanacak.
Bir başka anlatımla, “idari ve mali özerkliğe” sahip Sağlık Sigorta Kurumu’nun hizmet sunumu ile finansman arasında denge unsuru olabilmesi için, ‘ödenen primler karşılığında’ hizmet satın alması kurgulanıyor. Buradan çıkartılması gereken sonuç; “sağlık hizmeti sunanların rekabet ortamında bu hizmet karşılığında elde edecekleri gelirler; düzenlenmiş, sürekliliğe ve finansman güvencesine kavuşturulmuş olacak” veya bugün SSK ve Bağ-Kur hizmetlerinde olduğu gibi, primler yeterince toplanamazsa, hizmet satın alınması da aksayacak, ve aktüeryal denge bozulacak. Böylesine bir denge için oluşturulan havuzun bir taraftan doldurulup, diğer taraftan da boşaltılması gerekiyor. Havuzu boşaltmak kolay da, yanıt aranan soru başka; finansman sisteminin temeli olan havuz nasıl dolacak?
Sigortalıların TTP’de belirtilen sağlık hizmet ve yardımlarını alabilmeleri için; çalışanlar, işverenler, yoksulluk sınırı üzerinde kazanç ve geliri olanların kendilerinin, yoksulluk sınırı altında kazanç ve geliri olanlar için -teorik olarak- devletin prim ödemesi gerekiyor. Havuz; primler ve katılım payları ile dolacak. Kazancı yasa ile belirtilen prime esas asgari kazancın altında kalanlar için, fark, devlet tarafından ödenecek. Yani sistemin işleyebilmesi için, T.C. vatandaşı olan herkesten prim alınacak!
“Geliri olmayanların giderleri devlet tarafından karşılanacak mı?” sorusunun yanıtı kolayca bilinebilir: Kayıtdışı ekonominin kayıtlı ekonomiye eşit olduğu, bireysel gelir düzeylerinin belirlenemediği bir ülkede; devlet, bu “külfeti”, halka ‘salma’ göndererek karşılayacak veya bugüne kadar yaptığı gibi karşılamamanın yollarını arayacak!
Prime esas kazancın % 12,5’i ‘sağlık sigortası prim oranı’ olarak dikkate alınıyor. İşverenler % 6,5 öderken, SSK ve Emekli Sandığına bağlı sigortalılar % 6 ödüyor. Bağ-Kur, tarım işçileri, kendi hesabına çalışanlar, isteğe bağlı sosyal güvenlik kurumuna bağlı olmayanlar % 12,5 öderken, prim ödeme gücü olmayanlar için devlet % 12,5 oranında prim ödüyor.
Eşitlikler üzerine kurulu olduğu iddia edilen sistem, tamamen eşitsizlikler üzerinde şekilleniyor. Prim toplarken ileri sürülen ‘bireylerin eşitliği’; hizmetin verilmesindeki hakkaniyeti değil, “toplanacak paranın eşitliği” ilkesini gözeten duruşu yansıtıyor. Bireyler finansmana katkıyı eşit olarak sunarken, hizmetin verilmesi tamamen eşitsizlikler üzerinden kurgulanıyor. Bu anlamda, sistem, kuşkusuz herkese ‘adalet ve eşitlik ilkesine’ uygun sağlık sistemi sağlamıyor. Herkes ödediği prim kadar hizmet alıyor, hatta düşük gelirlilerde prim oranları artıyor. Örneğin, sigortalıların hastalık sigorta primi yüzde 5’den 6’ya (% 20 artış) çıkarken, işveren payı yüzde 6’dan 6,5’e (yüzde 8,3 artış) çıktı. Emekli Sandığı üyesi çalışan ve emeklilerden ek yüzde 1 GSS payı alınmaya başlandı (bu uygulamayı Anayasa Mahkemesi iptal etti). Prime esas kazanca üst sınır getirilirken, yüksek gelirliler korundu.
Prime esas kazancın alt ve üst sınırları, 506 sayılı Yasa (m. 77-78) gereğince belirlenmektedir. Ödeme gücü olanların isteğe bağlı sigortalarında da, aynı değerler dikkate alınıyor. Bu maddelere göre, o ay içinde alınan tüm ücretlerin brütü esas alınırken; yapılan yasa değişikliği (29.7.2003) ile, ücret dışındaki her türlü tazminat ve ek ödeme hesap dışı tutuldu. Ne tesadüftür ki, bu maddenin yürürlük tarihi ile GSS Yasa Tasarısının olası yürürlük tarihi 01.01.2004 olarak belirlenmişti. Bu yasa değişikliği ile devletin; ödeme gücü olmayanlar, işsizler ve yoksulluk sınırı altında çalışanlar için, prime esas kazanç alt sınırının 1.5 katı esas alınarak ödeyeceği miktar da aşağı çekilmiş oldu.
Primlerin miktarı ne olacak? 2004 yılı için prime esas kazancın aylık üst sınırı 2 milyar 748 milyon olup, yüzde 12,5 olarak belirlenen GSS primlerinin yıllık ödenecek üst sınırı 4 milyar 122 milyon TL olacak. Gelir bu değerin üzerinde ise, prim oranı adaletsizliği, gelirle orantılı olarak artacak. Yani, gelir fazlası için prim ödenmeyecek.
2004 yılı için prime esas kazancın aylık alt sınırı 550 milyon olup, yüzde 12,5 olarak belirlenen GSS primlerinin yıllık ödenecek alt sınırı 824 milyon TL olacak.
Alt sınır dikkate alınmış olsa dahi; bu değer, ÇSGB tarafından belirlenen prim ödeme gücü olmayan 14.5 milyon kişilik nüfusa göre hesaplandığında, 4,5 katrilyonluk bir açık çıkıyor. SSK, Bağ-Kur ve Emekli Sandığı kapsamındaki sigortalıların primlerinin ödeneceği varsayılsa dahi, devletin ödemesi gereken 3,6 katrilyon ile birlikte, 8.1 katrilyon TL’nin bütçeden aktarılması gerekiyor. Prim ve katılım paylarının ne kadarı toplanabilecek veya devlet kendi vaat ettiği katkının ne kadarını, ne zamana kadar ödeyecek? Yanıtlar; bilinmiyor.
Hükümet bütçeden sağlığa 4.7 katrilyon ayırırken, ilave katkıyı hangi kaynaktan sağlayacak? Yanıt; “ek vergi ve zam paketleri” olsa gerek. Çünkü, iktidarın önerisi, açıkların sadece 3 yıl karşılanmasını öngörüyor.
Sistemin yürümesi için, hiçbir sosyal güvencesi olmayan ve kapsama alınması gereken kayıtdışı 11.4 milyon kişiden prim toplanabilecek mi? Bu soruya yanıt aramak gerekmiyor, çünkü prim ödemeyene hizmet verilmeyecek veya ücreti sonradan mahsup edilmek üzere, yalnızca acil hizmet verilecek. Toplanamayan primler yerine ya cepten ödeme yapılacak ya da bütçeye yeni bir yük gelecek.
KATKI/KATILIM PAYLARI
Sağlık hizmeti, katkı/katılım payı nedeniyle zorlaşıyor. Her yıl yeniden tespit edilecek katkı ve katılım payı şu durumlarda alınacak: Poliklinik muayene ücreti, ayaktan teşhis-tedavi, ilaç (ayaktan tedavide), kayıtlı bulunduğu yerden başka bir yerde hekime veya sağlık kuruluşuna başvurma zorunluluğu halinde, liste olarak yönetmelikle belirlenecek acil haller (acil haller dışında ve sevk zincirine uymama halinde giderler karşılanmayacak), ortez, protez ve iyileştirme araç-gereçleri kullanımında. Katkı paylarının alt-üst sınırları yasa, uygulamaya ilişkin kesin rakamlar ise, yönetmelik ile belirlenecek.
DB kamu hizmetlerinden kullanıcı ödentisi alınması tavsiyesini ilk kez 1987’de dile getirdi ve Türkiye’de uygulama, neoliberal politikaların ilk taşeronu Turgut Özal tarafından eşzamanlı başlatıldı.
Hazırlıkları sürdürülen Sağlık Kanunu Taslağı (SKT) kabul edilirse; sağlık hizmeti almak isteyenler; prim adı altında katkı payı ve hemen hemen her konuda, yapılan her işlemde katılım payı adı altında ek ücret ödemek zorunda kalacak. TTP kapsamında olan hizmetler için, katkı payına ilaveten, yüzde oranlarla katılım payı belirlenirken; sevk edilmeden yapılan başvurular ve TTP dışındaki hizmetler için ise, hasta yeniden cepten ücret ödeyecek. Üstelik “sağlık hizmet ve yardımlarının esnek ve değişken bir kavram olduğu” gerçeğini vurgulayan SDP’nin “değişen teknoloji, ortaya çıkan ihtiyaçlar, ekonomik dengeler göz önünde bulundurularak sürekli güncelleştirilen dinamik bir yapıda sürdürülmelidir” öngörüsü gereği, TTP kapsamı dışına çıkacak uygulamalar, her yıl yeniden açıklanacak.
SAĞLIKTA YOKSULLUK TUZAĞI!
Dünyanın seçkin tıp dergilerinden olan Lancet’te yayınlanan “Eşitlik ve Sağlık Sektörü Reformları” başlıklı yazı; ‘kullanıcı ödentileri’ olarak cepten yapılan ödemelerin, “Avrupa gibi gelişmiş sosyal refah sistemlerinde eşitliğe açık bir tehdit; orta ve düşük gelirli ülkelerde daha acil tehditler ve büyük bir yoksulluk tuzağı oluşturduğunu” söylüyor ve soruyor: “Düşük gelirli ülkeler medikal yoksulluk tuzağından kaçabilir mi?”
Araştırma; DB’nın “hizmetten az yararlananları sübvanse etmek, aşırı kullanımı önlemek ve hizmet kalitesini artırmak için finansal olanak sağlama” iddiaları ile ortaya çıktığını, ancak uygulamanın faturasının, yaşlı, çocuk ve yoksullardan oluşan hasta grubuna bindiğini söylüyor.
Özel tıbbi uygulamaların ve özel eczanelerde ilaç satışlarının patladığını dünyadan örneklerle anlatan araştırma; gelişen ekonomilerde ilaç kullanımının toplam sağlık harcamasının % 15’ini geçmediğini, “gelişmekte olan ülkeler”de ise, bu oranın, % 30-50 düzeyinde olduğunu söylüyor. ÇSGB, bu oranın SSK’da % 36, Emekli Sandığı’nda ise % 62 olduğunu açıklarken, araştırmayı da doğruluyor.
Kamu/özel ayırımı yapmadan, sağlık hizmetlerinde cepten harcama artışı, toplumu yoksulluğa sürüklerken, yoksul olanların yoksulluğunu da artırıyor. Tedavi edilmemiş hastalar, gücü yetmediği veya katılım ücretlerinden tasarruf için, sağlık hizmetini gereksinim olarak kabul etmiyor. Hastane masraflarını göze alamayanlar, hastane bağlantısı dahi kurmuyor. Bu saptamayı, Türkiye’de, Doğu ve Güneydoğu sağlık hizmetleri verili durumu ve pratiğinde gözlemek olası. Sonuçta, tedavi edilmemiş bireylerin, tüberküloz örneğinde olduğu gibi, kişiye ve topluma maliyeti, potansiyel olarak tahrip edici boyutlara gelebiliyor.
Türkiye pratiğinde de çok iyi gözlemlendiği gibi; yoksul insanlar, acil bir durum oluşuncaya kadar sağlık hizmetini erteliyor. Örneğin, ishal şikayeti nedeniyle muayene yerine elden ilaç kullanımını önceleyen hastalarda yapılan araştırmada, 7-8 kat daha fazla antibiyotik kullanıldığı gözlenmiş. Sağlık hizmetlerinin ertelenmesi, sağlığın kötüleşmesi ve artmış tıbbi bakım giderleri nedeniyle daha pahalı sağlık hizmeti almak durumunda bırakırken, her türlü katılım ödentileri de en az ikiye katlanıyor.
KYTK ile yerelleşecek ve yeni Sağlık Yasası ile özelleşecek/özerkleşecek (!) olan kamu/özel sağlık sektörü, gelirleri (kamu desteği olmaksızın) katkı/katılım ücretlerine tabi olacağı için; olası ödeme olanağı olan hastalara öncelik verecek ve hastaneler yüksek ödentiyi ödeyebilecek olanlar tarafından kullanılacak.
Bütün nüfus için risk paylaşımlı ve vergi politikaları üzerinden kamu finansal stratejilerinin sağlanmasıyla çözümün gerçekleşeceği vurgulanan söz konusu araştırmada; vergiyi, yoksullardan çok zenginlerden toplama konusuna odaklanmak gerektiği belirtilirken; dünyada vergisiz ‘off-shore’ hesaplarında gizlenen 8 trilyon ABD doları (IMF tahmini) üzerinden yüzde 5 kazanç elde edilmiş olsa dahi, bu kazancın vergisi olan 160 milyar doların, “gelişmekte olan ülkelerin” temel sosyal hizmetlerini karşılayacak maliyetten daha çok olduğu tahmin ediliyor.
AİLE HEKİMLİĞİ SİSTEMİ
“Ülkemizde, 1950’li yıllarda toplumsal sağlık anlayışını topluma en yakın yerlerde hizmete dönüştürmeyi hedefleyen politikalar doğrultusunda, 1961 yılında sağlık hizmetlerinin sosyalleştirildiğini”, dünya ülkelerinin bu yaklaşımı 20 yıl sonra benimsediğini, “birinci basamak sağlık hizmetlerinin nüfusa dayalı ve bütünleşik örgütlenme modelinin ülkemiz açısından uygun olduğunun düşünülebileceğini”, “sağlık hizmetlerine ulaşılabilirlik ve birinci basamak sağlık hizmetlerinin etkin ve yeterli kullanımının mevcut model içinde sağlanamadığını”, ikinci basamak yataklı kurumlardaki yığılmanın “sevk sisteminin işlememesi” sonucu olduğu, “sağlık kurumlarının yerinde, yeterli ve etkin kullanılamamasının, toplumun sağlık düzeyinde istenen düzeye ulaşılamaması ile sonuçlandığı”, ‘sağlıkta sosyalizasyon’ adı ile simgelenen sağlık ocağı ve sevk sisteminin işletilememesi nedeniyle “ülkemiz, ekonomik güç olarak dünyada 17.sırada, sağlık ve eğitimin de içinde olduğu sosyal göstergelere göre hazırlanan insani gelişim endeksine göre 86.sırada yer almakta” olduğunu itiraf eden SDP, “birinci basamakta çözüm”ün Aile Hekimliği Sisteminde olduğunu söylüyor.
Prime dayalı GSS, birinci basamakta sağlık hizmet sunumunu; prim toplandığı sürece, rekabet ortamında sözleşmeli çalışacak aile hekimleri/aile doktorları ile sağlayacak. Başka bir anlatımla; Sağlık Sigorta Kurumu, birinci basamakta; özel muayenehane veya bu alanda çalışacak aile hekimlerinin koordinasyonunu sağlayarak, hizmet satın alma yoluyla kaynakları kullanarak, ortaya çıkan sağlık talebini karşılayacak.
Aile Hekimliği Sistemi ile; “toplumun sağlığını korumak ve geliştirmek” yerine, koruyucu ve iyileştirici hizmetleri birbirinden ayırarak, “aile hekiminin kendisine kayıtlı kişi/kişilerin sağlığını korumak ve geliştirmek” iddiası ile, sadece sağlık sorunu olanlara yönelik tedavi hizmetinin verilmesi kurgulanıyor. Koruyucu sağlığı ve toplumu bir kenara bırakan, “hastalıkları ve kişileri ailenin bir parçası olarak ele alan” temel düşünce gereği; aile bireylerinin farklı aile hekimini seçmesi veya uzmanlık alanları nedeniyle farklı adresleri tercih etmesi durumunda, aile hekimi, ‘aileyi’ değil ‘kişiyi’ kayıt altına alıyor. Sağlık ocağı hekimi ise, tüm bölgeyi (toplumu) kayıt ve denetim altına almaktadır.
Diğer taraftan, ‘hekim seçme özgürlüğü’ ile cilalanan iddia; “bireyin kendi seçeceği aile hekimi” iddiası ile hiç örtüşmüyor. “Doktor ve aile üyeleri daha yakın ve kişisel ilişkiler kuracak” ise, bireylerin ‘hekim seçme hakkı’ kısıtlanacak. Ya da bireyler özgürce hekimini seçecekse, aile farklı hekimlerle temas halinde olacak.
Durum böyle iken ‘aile hekimliği’ demagojisinin nedeni nedir? Sorunun yanıtını, “birinci basamak sağlık hizmetleri ile kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetinde verimliliği ve hizmet yarışını sağlamak amacıyla aile hekimliği sisteminin öncelikli hayata geçmesi gerektiği” söyleminde aramak gerekir. Sağlık hizmetinin piyasa koşullarına terk edilmesiyle, aile hekimliği hizmetinin, “rekabet ortamında müşteri ihtiyaçlarına, beklentilerine ve memnuniyetinin sağlanmasına yönelik” olması, ‘hizmet yarışı’ hedefine uygun bir tarz. Müşterinin (hastanın) beklentisi; ihtiyacının giderilmesi (hastalığının tanısı), memnuniyetinin (tedavisinin) sağlanması olduğuna göre, kişinin müşteri yapılabilmesi veya müşteri sayısının artırılması için, önce hasta olmasının kolaylaştırılması veya hastalık yapan etkenlere müdahale edilmemesi gerekir. Türkiye’de izlenen politikalar sonucu hasta sayısının artış nedeni budur!
Aile hekimi, kendisine kayıtlı hastalara hizmet verdiği sürece ücretini alacağına göre, kayıtlı kişi sayısı arttıkça –ki koruyucu sağlık hizmeti verilmediği sürece kayıtlı sayısı artacak– kazancı da doğru orantılı artacak. Kayıtlı sayısını artırmanın bir başka yolu; hekimler arasındaki rekabet, müşteriyi memnun etmenin (prezentasyonun iyi yapılmasının) ve kaybetmemenin yolları bulunacak, iş, hekimlikten tezgâhtarlığa dönüşecek.
Ülkenin toplumsal ve kişisel sağlık sorunlarının büyük bir kısmı topluma sunulacak koruyucu sağlık hizmeti ile çözülebilecek nitelikte ise; çözüm, hizmeti satın almak için sağlık kuruluşuna veya aile hekimine gelen müşteriye (hastaya) verilecek hizmetle değil; koruyucu sağlık hizmetlerinin, kamu sağlık merkezlerince, yaygın, örgütlü ve disiplinli bir şekilde yürütülmesi ile sağlanabilir. Böyle bir sistem halen kurulu ve geliştirilebilir konumda ise, yeni bir sistem neden öneriliyor?
Koruyucu sağlık hizmetlerini aile hekimi sağlayabilir mi? Sağlık ocaklarına alternatif olarak gösterilen Aile Hekimliği Sistemi ile “temel sağlık hizmetlerinin güçleneceği” iddiası; kaynakların hastanelerde kullanılmasının tercih edilmesiyle sağlık ocaklarında kalitesi düşük hizmet verildiği tespiti üzerinde şekilleniyor. “Hastane polikliniklerinin birinci basamak sağlık hizmetlerine ihtiyaç duyan hastalarla dolup taşmakta” olduğunu, “tüm hizmet sunucuların, tedavi edici hizmetlerin sağlanmasına yoğunlaşmış” olması nedeniyle “Bakanlık bütçesinden bu hizmetlere (koruyucu ve halk sağlığı) ayrılan pay oldukça az olup son yıllarda gittikçe düşmekte” olduğunu, “Sağlık Bakanlığının koruyucu sağlık hizmetine yaptığı harcamanın 1992’de yüzde 7 iken 1998’de yüzde 3’e (Not: Bugün yüzde 1’den daha az) düştüğünü” itiraf eden SDP, kaynağın nerelere yönlendirildiğini anlatmakta zorlanmıyor! Ancak SB, son 16 aylık icraatında, beğenmediği bu tablonun en iyi uygulayıcısı konumundaydı.
Yeterince sahip çıkılmayan sağlık ocağı sisteminden aile hekimliğine geçişin asıl nedeni; ayrılan paranın yanlış adreslerde ve/veya kötü kullanım sonucu tüketilmesiyle gündeme gelen yeni kaynak arama anlayışıdır. Bu nedenle, “standart ve sürekli bir finansman modeli yaratılması” zorunluluk haline gelmiş; birinci basamağı da içine alan hizmet sunma, ücretlendirme ve ödeme sistemi yaratılmıştır. Oysa ki; kamu için hizmet anlayışını benimseyen sağlık ocağı sisteminin, finansman modeli yaratma olasılığı yoktur.
SB da biliyor ki, parayı dolaylı olarak hastadan (müşteriden) isteyen ‘aile doktoru’ ile “herkesin ulaşabileceği nitelikli ve etkin çalışan bir sağlık sistemini meydana getirmek” olanaksız. Bulaşıcı salgın (örneğin kızamık) hastalıklarda, aile hekiminin tek tek kişilere vereceği birinci basamak sağlık hizmetinin toplumun bütününü kapsaması, pratik olarak olası değil. Bir evde veya bölgede bulaşıcı hastalık tespit edilmiş ise, her türlü görev ve sorumluluk sağlık ocağı hekiminindir. Bağışıklama çalışmaları, tüm hedef nüfus aşılandığında amacına ulaşır. Oysa, aile hekimine kayıtlı evde/bölgede nasıl bir organizasyonla sorunun çözüleceği belli değildir! Yeni bir hastalık tanısı durumunda, sağlık ocağı hekimi tarafından aile/bölge kontrol altına alınarak, risk altındaki olası yeni gruplar için ‘erken tanı’ görevi üstlenilir. Erken tanı sayısı arttığında, ‘toplumsal erken tanı’ ve hastalıkların azalması sağlanır. Aile hekimi ise, her yeni hastadan sonra yeni bir hastanın gelmesini bekler. Sağlık ocağı hekimi kendi bölgesinde; bebekler, çocuklar, anneler öncelikli olmak üzere, tüm halkı tespit edip kayıt altına alacak, tüm evleri, tüm mahalleleri, tüm köyleri gezebilecek, izleyebilecek, çevre sağlığını bütünlüklü koruyabilecek, istatistik bilgileri toplayacak ve bütünleştirebilecek bilgi, beceri ve donanıma sahip olup, verebileceği eğitimler geniş katılımlıdır. Aile hekimi; ancak bireysel eğitim verebilir, gezmez, yerinde oturur ve ‘müşteri’ bekler.
Toplumda eşitsizlikleri artıran ve kuralsızlaşmaya yönlendiren, aile hekimliği sistemi yerine; tüm toplum sağlığı uzmanlarının kabul ettiği ve savunduğu; genel bütçeden sağlanan kamu olanakları ile, “TTP” gereksinimi duyulmaksızın, parasız, nüfusa orantılı, entegre, koruyucu sağlık hizmetine ekip hizmeti ile öncelik ve önem veren sağlık ocağı sistemiyle –üstelik daha az maliyet ve daha az külfetle– çözüm olası. SB verilerine göre, “birinci basamak sağlık hizmetlerinin doğru yapılandığı ve yeterli kalitenin sağlandığı durumlarda; sağlık sorunlarının % 90’a yakın bir bölümünün birinci basamakta çözümlenebileceği bilinen bir gerçek”. Ama insanların içtikleri sudan olduğu kadar sağlığından da para kazanılmak amaçlanmıştır, sağlığın piyasalaştırılması doludizgin ilerlemekte ve pek çok diğeri gibi, bu “bilinen gerçek”in de ters-yüz edilmesi gerekmektedir.
SAĞLIK HİZMETİ SUNUMU YENİDEN YAPILANDIRILIYOR
Birinci Basamak Sağlık Hizmetleri: SDP’de tıbbi tanı ve tedavi için; sağlık ocakları, dispanserler, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezleri, ambulansla yapılan tıbbi yardım, kurum tabiplikleri, işyeri hekimlikleri, aile hekimleri/aile doktorları ilk müracaat edilecek yerler olarak tanımlanırken; SKT ile, dispanserlerin, ana-çocuk sağlığı ve aile planlaması merkezlerinin kapatılması öngörüldü.
İkinci Basamak Sağlık Hizmetleri: Birinci basamak sağlık hizmeti sunan hekimler tarafından sevk edilenler, yataklı sağlık tesislerinde sunulan sağlık hizmetlerinden (eğitim ve özel dal hastaneleri hariç) yararlanacak.
Üçüncü Basamak Sağlık Hizmetleri: Özel dal, eğitim, üniversite ve araştırma hastaneleri hariç, ileri tetkik ve tedavi için hekim tarafından sevk edilenler yararlanacak.
HASTA SEVK SİSTEMİ
İlk kez 1961 yılında “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi” hakkındaki yasa ile tanınan ‘sevk sistemi’ kavramı, yeni bir olgu gibi, GSS’nin “kritik ögesi” olarak öne sürüldü. İşlemeyen sevk sistemine paralel sonuçlar (SDP’de); “1992 yılında toplam sağlık harcamalarına oranı yüzde 51 olan hastane harcamaları sürekli artarak 1998 yılında yüzde 64’e yükselmiştir” şeklinde vurgulanıyor. Birinci basamakta hizmet kalitesinin düşmesinin nedenleri; “desteklenmeyen sağlık ocaklarında yetersiz personel ve finansal kaynak” olarak gösteriliyor.
8. Beş Yıllık Kalkınma Planı, konuya vurgu yapıyor. AKP; parti programında, “sevk zinciri sağlıklı hale getirilecek, ihtisas hastanelerinde anlamsız yığılmalar önlenecektir” diye söz vererek genel seçime girerken; uyguladığı sistem sayesinde bugün hastaneler nefes dahi alınamaz hale geliyor. Hükümet’in “sağlam ve daha etkili bir sevk sistemi” ifadelerinden anlaşılan; “Özel Sağlık Kurum ve Kuruluşlarına Hasta Sevki” hakkında tebliğ (Temmuz 2003) ve “Sağlık Bakanlığı ve SSK Sağlık Tesislerinin Ortak Kullanımı” başlıklı protokol (Temmuz 2003) ve hasta sevkini kaldıran (1 Ocak 2004) genelge uygulandıktan sonra, bugün yaşanan tabloda gördüklerimizdir. Gereği yapıldığında, birçok engelin aşılmasını sağlayacak ‘hasta sevk sistemi’; sağlıkta sistemin çökmesinin nedeni ve en hassas noktası iken, ‘işler bir sevk sistemi’ yerine, alt yapısı hazırlanmadan kurulan ‘ne olduğu belli olmayan sevk memurluğu sistemi’, 01 Ocak 2004 tarihi itibarıyla iflas etti.
Yeni sistem, SSK hastanelerindeki sorunları devlet hastanelerine taşıyarak, çözmek şöyle dursun, daha da kötüleştirdi. Tamamen kuralsızlaştırılan ortamda hastalar birbirini ezerken, hasta-sağlık çalışanı çatışması gibi kaçınılmaz sonucu da beraberinde hazırladı. Birinci basamak sağlık tesisleri ‘sevk merkezi’ haline dönüştü. Yasa, protokol gibi yazılı metinlerde “birinci basamak sağlık tesislerinde tanı ve tedavisi sağlanamayan hastaların ikinci basamak sağlık tesislerine gönderilmesi” zorunlu bir yaptırım olmasına rağmen; birinci basamak sağlık kuruluşlarında yeterli donanım sağlanamadı. Her türlü donanıma sahip sağlık ocaklarında dahi, muayene edilmeden doldurulan hasta sevk evrakları; özel muayenehanelerde ücreti alınan hastaların tetkik ve tedavilerinin hekimin çalıştığı devlet ve SSK hastanelerinde yapılması şeklinde uygulanan ‘muayenehane-hastane köprüsü’ üzerinden gelen ‘sevkler’, meşru uygulamalar haline geldi.
GSS’de “Parayı verebilen istediği gibi ikinci-üçüncü basamakta hizmetten yararlansın” anlayışına uygun yapılanma ile arzulanan; sevki olan ve olmayan hastalar için farklı ücret alınmasını sağlayabilmektir. Sağlık Bakanı yasa çıkana kadar durumu idare etmeye çalıştı; bir taraftan, sevk sisteminin gereğinin yapılmasını istedi, diğer taraftan, yazdığını yok sayıp, “isteyenin istediği yere gidebileceğini” söyledi, sistem tıkandığında, halkın tepki gösterdiği bu uygulamaya alternatif kurgusunu gündeme getirdi; şimdilik sevk sistemini iptal etti.
KAMU YÖNETİMİ ‘REFORMU’ VE YENİ SAĞLIK SİSTEMİ
Başta eğitim ve sağlık olmak üzere, hizmet alanlarını özelleştirerek, serbest piyasa koşularına terk etmeyi hedefleyen KYTK; “hizmetin kârlı olanının öne çıkartılması, para etmeyen tarafının da törpülenmesi” anlayışını teşvik ediyor.
Milat olarak kabul edilen Temmuz 2003 tarihinden bu yana, uygulamalar, toplumu oluşturan bireyleri rahatlatmak yerine daha da rahatsız etti. ‘Sözleşmeli sağlık personeli çalıştırılması’ ve ‘performansa dayalı döner sermaye uygulaması’ ise, sağlık personelini huzursuz etti.
Sistemi değiştirmeye ve çalışanları da “terbiye” etmeye yönelik bir dizi düzenlemeyi gündeme getiren “Eleman Temininde Güçlük Çekilen Yerlerde Sözleşmeli Sağlık Personeli Çalıştırılması” hakkında Yasa’nın; Gerekçesi’nde yazılan “ihtiyaç olduğunda daha hızlı bir şekilde sağlık hizmetleri ve yardımcı sağlık hizmetleri sınıfına dahil personel temin etmek amacıyla ve bütçeye ek yük getirmemek üzere ücretleri döner sermaye gelirinden karşılanmak kaydıyla…” gibi derin gereksinimler durumu izah ediyordu.
Sağlık hizmeti devletin temel görevleri arasında yer almasına rağmen; yükü üzerinden atarak, personel ücretlerinin döner sermaye geliri içerisinden, yani halkın cebinden verilmesi arzulanıyor. “Sağlık hizmetleri ve yardımcı sağlık hizmetleri sınıfına dahil personel tarafından yerine getirilmesi gereken hizmetlerin, üçüncü şahıslara ihale yoluyla gördürülmesi zaruri ihtiyaç haline geldiğinden” ifadesi ile, 657 sayılı DMY’nın Sağlık Hizmetleri ve Yardımcı Sağlık Hizmetleri Sınıfı başlıklı bölümüne eklenen “Bu sınıfa dahil personel tarafından yerine getirilmesi gereken hizmetler, lüzumu halinde bedeli döner sermaye gelirlerinden ödenmek kaydıyla, Bakanlıkça tespit edilecek esas ve usullere göre hizmet alınması yoluyla gördürülebilir” cümlesi birleştirildiğinde tamamen anlaşılır olacak kurguya uygun olarak; bugün hastanelerde tedavi hizmetleri dışındaki sekreterlik, güvenlik, temizlik, mutfak, çamaşır, bakım-onarım vb. gibi tüm hizmetler taşeron şirketler aracılığıyla verilmekte iken, uygulamanın sağlık personelini de kapsayacak şekilde yasal hale getirildiği görülüyor.
KYTK, “Sağlık Bakanlığı taşra teşkilatının görev ve yetkileri ile önleyici sağlık hizmeti verilen sağlık evi, sağlık ocağı, sağlık merkezi, dispanser gibi tesisler, araç, gereç, taşınır ve taşınmaz malları, alacak ve borçları bütçe ödenekleri ve kadroları ile birlikte olmak üzere personeli nüfusu 10 bin ve üzerinde olan belediye sınırları içinde belediyelere; bu yerler dışında bulunan tesisler ile eğitim hastaneleri hariç diğer hastaneler araç, gereç, taşınır ve taşınmaz malları, alacak ve borçları bütçe ödenekleri ve kadroları ile birlikte olmak üzere personeli il özel idarelerine” geçiriyor.
“Sözleşmeli Sağlık Personeli Çalıştırılması” hakkında Yasa’da yer alan; “Sağlık Bakanlığı ve bağlı kuruluşları tarafından hizmet akdi ile sözleşmeli olarak istihdam edilecek ve işçi sayılmayan sağlık personelinin…” ifadesi, SKT ile yeniden düzenlenerek, “Sağlık işletmeleri personeli, İş Kanunu’na tabi iş sözleşmeleriyle çalıştırılır” gibi tartışmasız net yaptırıma dönüştürülüyor ve hizmet akdi ile, bir yıllık sürelerle yenilenen sözleşmelere bağımlı, iş güvencesi ve toplu iş sözleşmesi hakkı olmayan, örgütsüzleştirilebilecek köleleri tanımlanıyor.
SKT incelendiğinde; iktidarın, sağlık hizmetlerine yönelik ‘özelleştirme’ ve ‘sağlık işletmeleri’ kavramlarını, serbest piyasa bakışıyla nasıl değerlendirdiğini net olarak gözleyebiliriz. SKT’nın en önemli değişikliği; Milli Savunma Bakanlığı, üniversiteler ve SSK hastaneleri hariç tüm kamu hastanelerinin ‘sağlık işletmesi’ haline dönüştürmesidir. Büyük hastaneler doğrudan, küçük hastaneler ise, gerektiğinde birleştirilerek veya bir büyük hastanenin birimi olarak işletme haline geliyor. Eğitim ve araştırma hastaneleri SB’na, diğer tüm hastaneler ise il özel idaresine bağlanıyor. Aile Hekimliği Sistemi ile sağlık ocakları işlevsiz hale getirilirken, Verem Savaş Dispanserleri, Ana Çocuk Sağlığı ve Aile Planlaması Merkezleri ve Ruh Sağlığı Dispanserleri de halka ücretsiz verilen spesifik kamu görevleri sonlandırılarak sağlık ocağı haline getiriliyor.
YERELLEŞEN SAĞLIK HİZMETLERİ
Sağlığın alınır-satılır meta haline getirildiği yeni kurgu içerisinde, ‘toplum katılımı’ sahteciliğini açığa vurmak üzere; sağlıkta il düzeyinde en üst kurul olarak, vali başkanlığında ‘İl Sağlık Kurulu’ oluşturuluyor.
İl Sağlık Kurulu’nda; büyükşehir belediye başkanı dahil tüm belediye başkanları, milli eğitim, tarım, çevre ve imar müdürleri veya belirleyeceği yetkililer, vali tarafından belirlenen 7 ‘sivil toplum’ örgütü temsilcisi yer alacak. Kurul’un görev tanımı; “Bütün ilin sağlık durumunun gözetilmesi ve kamu sağlığı açısından gerekli tedbirlerin alınması” olarak yapılıyor. Bu heyet içinde, sağlıkla ilgileri olsa olsa ‘işletmecilik’ düzeyinde olabilecek üyeler dışında; varsa üniversite hastaneleri başhekimleri, valinin belirleyeceği bir başhekim, özel idarenin belirleyeceği bir sağlık görevlisi ve varsa kamu niteliğindeki meslek kuruluşunun temsilcinin “sağlık”la bağlantısı kurulabilir. Vereceği kararları tahmin etmek pek de zor olmayan bu heyette, temsiliyet özelliği taşıyan tek kişinin ise, meslek kuruluşu üyesi olduğu söylenebilir. Hastayı müşteri sayan neoliberal yaklaşıma uygun olarak, sağlığın, sağlıkla ilgisiz işletmecilere emanet edildiği, bu kurula bakarak kolaylıkla anlaşılabilir.
Sağlık işletmeleri, yani hastaneler, ister Bakanlık’a, ister il özel idaresine bağlı olsun, ‘özerk’ yapısı gereği, bazı organların işlevsel hale gelmesiyle kurumsallaşıyor. Genel Kurul, bu organlardan en yüksek ve önemli olanı. Genel Kurulu oluşturan 3 üye Bakan veya il özel idaresi tarafından, 10 üye “Vali tarafından yöredeki kişiler arasından belirlenecek”, 5 üye Belediye Meclisi, 5 üye de İl Genel Meclisi’nin içinden seçilecek. Omurgayı ve çoğunluğu oluşturacak ve yörenin eşrafından seçilecek bu 23 üyeye ilaveten; üniversite varsa, rektör tarafından seçilecek 5 üye, varsa meslek odalarının en fazla 5 olmak üzere birer temsilcisi genel kurul üyesi olacak.
SDP’de “hizmet planlaması, uygulaması ve değerlendirmesinde hizmeti kullananlar da yer almalıdır” ve “hizmet toplum katılımı ilkeleri üzerine oturtulmalıdır” söylemlerine karşılık; yönetim eşrafa verilirken, “geniş toplum katılımı sağlamak”, “yerel özgüveni geliştirmek”, “gücün küçük bölgelere aktarılması” gibi palavralarla KYTK’nu çıkarabilmek için halk desteği almaya çalışılıyor. Ancak zaman AKP iktidarını yalanlıyor ve aleyhine işliyor. SDP, kamu yataklı tedavi kurumlarına özerk yönetim modeli geliştirilmesi için, “yerel dinamiklerin karar mekanizmasında rol aldığı müşteri odaklı organizasyon yapılanmasına geçilmelidir” önerisini getirirken, gerçek niyetini de açıklamıştı. SKT, bu niyetin ürünü!
SDP’nin “Dönüşümün çıkış noktası; genelde toplumu oluşturan bireylerin, özelde ise hastaların ve sağlık çalışanlarının göreceli durumlarını iyileştirmek olacaktır” iddiası, SKT ile çürütülmüştür. “Sağlık çalışanlarının durumunu iyileştirmek” gibi bir görev tanımı yapılırken, uygulama, hiç de söylendiği gibi yaşanmıyor. Sağlık Yasası’nın yürürlüğe girmesi ile birlikte, 6 ay içinde ‘sağlık işletmesi’ haline dönüştürülecek hastanelerde çalışan personel, “istekte bulunmaları halinde ve kuruluşun kabulü şartıyla yeni bir atamaya gerek kalmaksızın sözleşmeli olarak” çalıştırılabilecek. “İlgili sağlık kuruluşunca sözleşme isteği kabul edilmeyen ya da sözleşme isteminde bulunmayan personel, sağlık kuruluşunun talebi ve kurumların uygun görmesi halinde uygun bir kadroya” nakledilecek. Bir başka anlatımla; Yasa çıktığı gün, sağlık personeli terörize olacak. Sözleşmeli olarak çalışmayı kabul etmediğinde, birlikte çalıştığı taşeron işçilerinin konumuna düşecek; düşük ücretli, sosyal ve örgütlenme hakkından yoksun, iş güvencesiz çağdaş köle! Sözleşmeli olarak çalışmayı kabul etmezse; devlet memuru olarak çalışabileceği kadrolar, onu sözleşmeye zorlayacak olası yer ve bölgelerde olacak.
SKT herhangi bir yenilik getirmezken; Umumi Hıfzısıhha, Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi, Verem Savaş, Eczacılar ve Eczaneler, Hemşirelik, Sıtma İmhası Kanunları başta olmak üzere, sağlıkta 1927’den bu yana kazanılmış birçok hakkı içinde barındıran 20 ayrı kanunu yürürlükten kaldırıyor.
SAĞLIK BAKANLIĞI YÖNETİM YAPISININ YENİDEN DÜZENLENMESİ
Tüm bunlara karşılık, siyasi iktidar, “bölgeler ve gruplar arasında eşitsizlikler giderilmeli”, “merkeziyetçi yapı, hizmetlerin etkili ve verimli sunumunu olumsuz yönde etkilemektedir”, “yetişmiş insan gücünün yayılmasındaki dengesizlik”, “kaynakların verimsiz kullanılması” gibi destek bulabilecek argümanlar kullanarak, KYTK için kamuoyu desteği alabilmenin yollarını arıyor.
Dünya Sağlık Örgütü önerileri doğrultusunda: Desantralizasyon (otoritenin transferi) sağlanmalı, SB’nın düzenleyici rol ve sorumluluklarını yeniden belirleyecek yapılanma sürecine girilmeli, stratejik yönetim; politika geliştiren olmalı (ulusal politikaları yönetmek), ‘yönetişim’ anlayışını öncelemeli, standartları tanımlamalı, SB insan kaynakları yönetimini ve yönetici seçim ve atamasında liyakat sistemini (sözleşme+performans) üstlenmeli gibi öneriler, KYTK’nun ön hazırlığı anlamında tartışılıyor. SB’nın, planlayıcı, yönlendirici (önderlik) rolüne yoğunlaşması için hizmet sunucu rolünden vazgeçmesi gerekliliği vurgulanarak; denetleyicilik-denetim, kalite standartları, ilaç ve tıbbi malzeme kalitesi ve hasta hakları konularında işlevsel olması gerektiği vurgulanıyor.
İŞYERİ SAĞLIK HİZMETİ
Çalışma yaşamı, sosyal güvenlik ve sağlıkla ilgili planlanan düzenlemeler içerisinde doğrudan sağlık ocağı veya işyeri sağlık hizmetlerini yok sayan bir ifadeye rastlanmıyor. Ancak, tüm düzenlemeler, gerek sağlık ocağı gerekse işyeri hekimlerinin görev ve yetkilerini kısıtlıyor; son 20 yıl içerisinde ayrılan finansal kaynaklarını kurutma noktasına getirerek koruyucu sağlık hizmetlerinin içini boşaltan neoliberal politikalar, alternatif olarak, Aile Hekimliği Sistemi’ni önceliyor. Yeni sistemde, sağlık ocakları sembolik hale getirilirken, işyeri hekimi çalıştırma zorunluluğu neredeyse ortadan kalkıyor. Bugüne kadar ÇSGB tarafından “SSK hekim yetkisi” adı altında angarya olarak işyeri hekimine yüklenen tedavi hizmetlerinin yeni adresleri, “aile hekimleri/doktorları” olacak, ve, işverenlerin daha önce tedavi hizmetleri için istihdam ettiği işyeri hekimlerinin eksikliği duyulmayacak. Bu nedenle, İş Yasası değişiklikleri ve devamındaki düzenlemeler, KYTK’dan; “Sağlıkta Dönüşüm” ise, işyeri sağlık hizmetinden ayrı düşünülemez.
“İŞVEREN” BAKIŞIYLA GENEL SAĞLIK SİGORTASI
Ocak 2004 sayısını GSS’ye ayıran TİSK’in ‘İşveren’ dergisinde, ÇSGB, Türk-İş, TİSK temsilcileri ve bir öğretim üyesi tarafından konunun irdelenmesi; sağlıktaki yıllık 10 milyar dolarlık rantın nasıl paylaşılacağının tartışılması anlamına da geliyor. Böyle bir konuyu elbette ki TİSK gündeme almalıydı! Derginin yayın sorumlusu Bülent Pirler, sosyal güvenlik kuruluşlarının 2003 yılında 16 katrilyon TL açık verdiğini ve GSS’nin aktüeryal dengesinin iyi kurulması gerektiğini vurguluyor. Pirler, bu açığın devlet tarafından ödenmesine karşı. Hükümet ise, bu açığın prim ve katılım payları ile kapanacağını söylüyor.
Hükümet adına görüşlerini bildiren ÇSGB Müsteşarı Enis Yeter, Hazine Müsteşarı İ. Halil Çanakçı ve Sosyal Güvenlik Kurumu Başkanı A. Demirhan Atasoy “GSS ile sağlık sorununun çözüleceğini” iddia ederlerken, yeni sistemle ‘dikensiz gül bahçesi’ tanımı yapıyorlar. İşçinin ödeyeceği primin yüzde 5’ten 6’ya, işverenin ödeyeceği primin ise yüzde 6’dan 6,5’e çıkacağını yazan ÇSGB Müsteşarı, “ek bir külfet yok” diyerek, kocaman bir yalan söylüyor. Gerçekte, sadece sağlık sigorta kolu için yüzde 28,3 artış yapılıyor.
Enis Yeter, “Prime esas kazancın tanımı genişletilerek, çalışanların ücret, ikramiye, zam ve tazminat vb. prime tabi tutulmuştur” ifadesini kullanıyor. Prime esas kazancın yükseltilmesi işçinin yararına değil; hizmet standart verilirken, kazancın yükselmesi ile prim miktarı yükselecek. Prime esas kazancın yükseltilmesi ile, devletin, ödeme gücü olmayanlarla işsizler için ödeyeceği miktar düşecek. Bu dengeleri tartan Hükümet, Temmuz 2003’te 506 sayılı Sosyal Sigortalar Yasası’nda bir değişiklik yaparak; ikramiye, zam ve tazminatların prime esas kazançta dikkate alınmamasına karar verdi. Anlaşıldığı kadarıyla, ÇSGB’nın yaptığı yasa değişikliğinden Müsteşarı’nın haberi yok.
Sayın Müsteşar, İşveren dergisine hoş görünmek için, ikna edici bir üslup kullanmış. Örneğin; emekçilerin fazladan ödeyeceği katkı/katılım paylarından hiç söz etmemiş. Müsteşar’ın tartışmaya korktuğu konuları, işveren temsilcileri ‘kaygıları’ ile birlikte tartışıyorlar. TİSK görüşü olarak yayınlanan bildirge:
· GSS ile yapılan hizmetin nitelik olarak değişmeyeceği,
· Mevcut sistemin değişmesi ile sigortalılar açısından sosyal huzursuzluğun gelişeceği,
· Ücretli ödeme sistemine geçileceği,
· Sigortalıların kendi malı olan tesislerde para ile hizmet alacağı,
· Prim ödemeyenlerin sağlık hizmeti yükünü prim ödeyen işçi ve işverenlerin üstleneceğini söylüyor.
TİSK’in kaygısı; kayıtdışı istihdamın prim ödemeden sistemden yararlanacağı ve devletin de mali kaynak olarak toplanan primleri kullanacağı şeklinde. SSK’dan hizmet alamayan sigortalıların daha kötü koşullara itilmesinin doğuracağı sosyal huzursuzluk, TİSK’i kaygılandırıyor. TİSK “ek mükellefiyet” istemiyor. Hükümet, işverenin işçi adına ödediği prim artışını düşük tutarken, yüksek gelirlilerin ödeyeceği primlere de üst sınır getiriyor. Aylık 2 milyar 748 milyonun üzerindeki kazançtan prim kesilmiyor.
TİSK, “SSK hastanesi, sağlık tesisleri ve fonlara el konulmaması” gerektiğini söylüyor. Bu görüşü dikkate alan Hükümet, SSK sağlık kuruluşlarının işletme haline dönüşmesini şimdilik kapsama almadı.
Sağlık Endüstrisi İşverenleri Sendikası Başkanı Metin Demir, GSS sisteminde özel sektörün iki şekilde yer alacağını söylüyor. Birincisi; TTP sınırları içerisinde aile doktoru olarak hizmet verecek olanlar. İkincisi ise; TTP sınırlarını aşan katılım payları ve cepten ödemelerle alınacak hizmete Tamamlayıcı Sağlık Sigortası (TSS) ile talip olan özel sigorta kuruluşları. Metin Demir iktidara akıl hocalığı yapıyor. Diyor ki; TTP’ni daraltırsanız TSS riskleri genişleyecek ve TSS için özel sigortaların daha fazla prim toplaması gerekecek. Oysa, TTP için prim ödeme zorunluluğu olmasına rağmen, TSS için böyle bir zorunluluk yok. Yani sigortalılar kendi istekleri ile prim ödeyecek. Bu nedenle, TSS sistemi sıkıntı yaşayabilir. Böyle bir sıkıntının yaşanmaması için TTP’nin mümkün olduğu kadar geniş tutulması gerekiyor, dolayısıyla prim oranlarının yükseltilmesiyle, “eldeki para” gibi bakılan finansmanın da miktarı yükselecek.
Derginin en ‘popüler’ yazarı Dr. Tandoğan Tokgöz olmalıydı. Dr. Tokgöz, 1986-88 yılları arasında Turgut Özal zamanında Sağlık Bakanlığı Müsteşarlığı yaptı. Neoliberal politikalar doğrultusunda sağlık sisteminin değiştirilmeye başlanması ve GSS’nin gündeme getirilmesi Tokgöz’ün müsteşarlığına rastlar. 1986 yılında Dünya Bankası’nın ‘Nüfus, Sağlık ve Beslenme Bölümü’, “Türkiye Sağlık Sektörü Araştırması”nı yaptırmış, Mayıs 1987’de Özal Hükümeti Tandoğan Tokgöz ile ilk somut adımı atarak, 3359 sayılı Sağlık Hizmetleri Temel Kanunu’nu çıkartmıştır. Bugün İlaç Endüstrisi İşverenler Sendikası Genel Sekreteri olan Tandoğan Tokgöz, ‘İşveren’ dergisinde ne yazmış diye sorarsanız; bu da ayrı bir muamma! Tokgöz, “Genel Sağlık Sigortası” başlıklı yazısında, SB-ÇSGB-DB konsorsiyumu tarafından yazılan SDP’nin GSS ile ilgili bölümünü olduğu gibi aktarmış. Veya SDP’ni kendisi yazmış!
Kaynaklar
1. 1475 sayılı İş Kanunu, 1971
2. 4857 sayılı İş Kanunu, 2003
3. 4924 sayılı Eleman Temininde Güçlük Çekilen Yerlerde Sözleşmeli Sağlık Personeli Çalıştırılması ve Kanun Hükmünde Kararnamelerde Değişiklik Yapılması Hakkında Kanun, Temmuz 2003
4. 4947 sayılı Sosyal Güvenlik Kurumu Teşkilatı Kanunu, R.G. 24.7.2003
5. 4958 sayılı Sosyal Sigortalar Kurumu Kanunu, Temmuz 2003
6. 5434 sayılı T.C. Emekli Sandığı Kanunu, 1949
7. 58. ve 59. Hükümet Programları
8. 657 sayılı Devlet Memurları Kanunu, 1965
9. Avrupa Toplumsal Anlaşması (Avrupa Sosyal Şartı), 1961 (Yürürlük 1965)
10. Avrupa’da Sosyal Koruma, ETUC Konferansı (1996), Harb-İş Sendikası Yayını, 1997
11. “Devlet memurlarının özel sağlık kurum ve kuruluşlarına sevki” ile ilgili genelge, SB, Haziran 2003
12. Döner Sermaye Gelirlerinden Personele Ek Ödeme Yapılmasında Uygulanacak Esaslar Hakkında Yönerge, SB-Ocak 2004
13. Emek Açısından Yeni İş Kanunu (Dosya), Tes-İş Sendikası Yayını, Ağustos 2003
14. Emiroğlu C., “Türkiye’de Kamu Çalışanlarının Sağlığı ve Güvenliği”, Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi, Sayı 13 (Ocak-Şubat-Mart), 2003
15. Emiroğlu C., “Türkiye’de Sağlık Çalışanlarının İş Sağlığı ve İş Güvenliği”, SES Yayın Organı, Sayı 1 (Ekim-Kasım), 1996 ve Sayı 2 (Ocak-Şubat ),1997
16. Genel Sağlık Sigortası (Dosya) İşveren Dergisi, Türkiye İşveren Sendikaları Konfederasyonu, Ocak 2004
17. Genel Sağlık Sigortası ile ilgili Çalışmalar, SB, Şubat 1990
18. Genel Sağlık Sigortası Sistemi ve Sağlık Sigortası Kurumu Kanunu Tasarısı Taslağı, ÇSGB ve SB-Haziran 2003
19. GSS ve Sağlık Sigortası Kurumu Kanun Tasarısı Taslağına İlişkin Türk Tabipleri Birliği Görüşleri, Ağustos-2003
20. Halk Sağlığı ve Sağlıkta Reform, TTB Yayını, Haziran 2003
21. Hamzaoğlu O., Nalçacı E., Belek İ,. “Kapitalizm, Sosyal Politika, Sosyal Devlet, Sosyal Güven(siz)lik”, Mesleki Sağlık ve Güvenlik Dergisi, Sayı 1, Ocak 2000
22. “Hükümet Programı ve Acil Eylem Planı Çerçevesinde ÇSGB’nın Sorumluluğunda Yürütülen Faaliyetlerimiz”, Ocak 2003
23. İşçi Sağlığı ve İş Güvenliği: Süreçler, Dönüşümler, Sorunlar (Dosya), Tes-İş Yayını, Aralık 2003
24. İşsizlik Sigortası Nedir? Ne Değildir? Petrol-İş Sendikası Yayını, Haziran 2000
25. İşyeri Hekimliği Ders Notları, TTB Yayını, Nisan 2003
26. Kamu Yönetimi Temel Kanunu Tasarısı
27. Sağlık Finansman Kurumu Kuruluş ve İşleyiş Kanunu Tasarı Taslağı ve Gerekçeleri, Sağlık Bakanlığı,1997
28. Sağlık Kanunu Tasarısı, Sağlık Bakanlığı, 10 Kasım 2003
29. Sağlıkta Dönüşüm Programı, 2003 Türkiye’sinde Halka ve Hekimlere/Sağlık Personeline Ne Getiriyor?, TTB Yayını, Ekim 2003
30. Sağlıkta Dönüşüm Projesi, ÇSGB ve SB, Haziran 2003
31. SB ile SSK Sağlık Tesislerinin Ortak Kullanıma Dair Protokoller, 1 Temmuz 2003 ve 1 Ocak 2004
32. Sosyal Güvenliğin Asgari Normları Hakkında 102 sayılı ILO Sözleşmesi, 1952
33. Sosyal Güvenliğin Tek Çatı Altında Toplanması ve Genel Sağlık Sigortasının Oluşturulması, Ocak 2003
34. Sosyal Güvenlik Düzenlemeleri Nedir? Neden Karşıyız?, Genel-İş Sendikası Yayını, Aralık 2000
35. SSK Başkanlığı Çalışma Raporları, 1999-2000-2001
36. SSK Başkanlığı İstatistik Yıllıkları, 1999-2000-2001
37. Uzun Vadeli Strateji ve Sekizinci Beş Yıllık Kalkınma Planı 2001-2005, T.C.Başbakanlık, Devlet Planlama Teşkilatı
38. Whitehead M., Dahlgren G., Evans T., “Eşitlik ve Sağlık Sektörü Reformları: Düşük Gelirli Ülkeler Medikal Yoksulluk Tuzağından Kaçabilir mi?” Toplum ve Hekim (TTB Yayın organı), Temmuz-Ağustos 2003