Sosyal güvenlik kapsamında sağlık alanında ve kamu yönetimi konusunda 1980 sonrasında yaşanan gelişmeler daha önce Özgürlük Dünyası’nda1 tartışılmış ve olası sonuçları değerlendirilmişti. Aradan geçen zaman içerisinde hükümet iddialarını değiştirmedi, ancak hedeflediği takvimi de uygulayamadı.
Dünya Bankası (DB) tarafından yayınlanan ve AKP’nin kılavuzu haline gelen Rapor’da2 geçen temel başlıklarla ilgili DB’nın finansal desteğine ve aradan geçen 7 yıla rağmen istenilen yol alınamadı.
Söz konusu başlıkları tekrar hatırlayacak olursak;
- Sosyal güvenlik sistemlerinin birleştirilmesi tam olarak sağlanamadı,
- Genel Sağlık Sigortası (GSS) uygulamaya giremedi ve sağlık hizmetleri ‘paket’ (Temel Teminat Paketi) çerçevesinde sunulamadı,
- Kamu hastanelerinin ‘özerkleşmesi’ (Kamu Hastaneleri Birlikleri) ve tüm personelin sözleşmeli olarak çalıştırılması gerçekleştirilemedi,
- DB, Sağlık Bakanlığı’na “politika üretmek ve düzeni denetlemek”, Çalışma Bakanlığı’na ise “sağlık sigortası sistemini yönetmek ve denetlemek” görevini uygun görmüştü. Sağlık Bakanlığı’nın sağlık hizmeti üretilmesi ve sunulması işinden çekilmesi sağlanamadı ve Çalışma Bakanlığı denetleme becerisini gösteremiyor,
- Temel sağlık hizmetlerini güçlendireceğini iddia ettikleri GSS’nin temelini oluşturacak ‘Aile Hekimliği Sistemi’ uygulaması 33 ilde ‘pilot’ olarak kaldı ve ülkenin yarısını dahi kapsama alamadı.
Gelinen aşamada, Hükümet; “Hastane Birlikleri Uygulaması” ile kamu hastanelerini özerkleşme adı altında yerel eşrafa devretmeye ya da hizmet alanlarını özelleştirerek serbest piyasa koşularına terk etmeye hazırlanırken, “Üniversite ve Sağlık Personelinin Tam Gün Çalışmasına ve Bazı Kanunlarda Değişiklik Yapılmasına Dair Kanun Tasarısı”3 ile tüm sağlık çalışanlarının sözleşmeli hale getirilmesini hedefliyor.
Hükümet, baştan beri ‘sağlık kuruluşları’ y erine ‘sağlık işletmeleri’ kavramını kullandı. Sağlık işletmeleri ile hastane birlikleribirbirine anlam kazandıran kavramlar haline geldi. “Hastane Birlikleri Uygulaması”, sağlığın meta haline getirilmesinin, kamunun piyasada rekabet etmesinin önlenmesinin ve serbest piyasa koşullarının hazırlanmasının ön koşuluydu. Önkoşul şimdilik gizlenerek, “Tam Gün Yasa Tasarısı” hedef yanıltılarak öne çıkartıldı. Yasa Tasarısı Meclis’in açılışını (1 Ekim) bekliyor.
Neden ‘tam gün‘ öncelendi? Çünkü ‘tam gün’ toplum sağlığını gözeten herkesin savunduğu, halkın yararına olan bir düzenlemeydi. Sağlık Bakanlığı halkın mağduriyeti üzerinden kurduğu, çalışanları da korumayan, başlangıcı doğru gerisi yalan cümlelerle ‘tam gün’ çıkartmasını yaptı. ‘Tam gün’, sondan bir önceki hamledir!
Türkiye’de 1961 yılında kabul edilen ve halen yürürlükte olan 224 sayılı “Sağlık Hizmetlerinin Sosyalleştirilmesi Hakkında Kanun” ile gündeme gelen gerçek anlamdaki “sağlık personelinin tam gün çalıştırılması”, sadece 1978-1980 yılları arasında uygulanabildi. O dönemde ‘tam gün’ uygulamasında amaç; halkın daha nitelikli sağlık hizmetinden yararlanmasıydı. Aynı zamanda, hizmeti veren sağlık personelinin mali özlük hakları gözetilmişti. Sadece 2 yıl uygulanan, sonra da askeri cuntanın gazabına uğrayan Yasa, bugünkü politikalara ters düştüğü için yıllardır görmezden geliyor. Şu günlerde, 224 sayılı Yasa’nın “tam gün çalışma” başlığı alınıp, içi boşaltılarak, yeni kurguya geçişte ‘manevra’ aracı olarak kullanılmak isteniyor.
“Tam gün ne getirir, ne götürür?” tartışmasından önce iki sorunun yanıtını aramak gerekiyor. Birincisi; yeni kamu yönetimi anlayışında sağlık hizmetlerinin konumu ne olacak? İkincisi; İş Yasası’ndaki ‘tam gün’den ‘kısmi süreli çalışma’ düzenine geçişle, Tam Gün Yasa Tasarısı’ndaki kısmi süreli çalışmadan tam güne geçiş paradoksunun anlamı nedir?
YERELLEŞECEK KAMU YÖNETİMİ VE SAĞLIK HİZMETLERİ
Hükümet, “Kamu Yönetimi Reformu” adı altında Kamu Yönetimi Temel Kanunu4 (KYTK), Yerel Yönetim Kanunları ve Kamu Personel Kanunu5 ile kamu yönetimi görevini yerel otoriteye transfer etmeye çalışıyor. “Reform” adı altında IMF “yapısal uyum programı” gereği sürdürülen hazırlıklar, esasen kamu çalışanlarının sayısını azaltmak ve iş güvencesi olmayan sözleşmeler çerçevesinde ücretleri düşürmeye yönelik ‘sayısal esnekleşme‘ girişimidir.
Kamu yönetimi anlayışında yapılan değişikliklere paralel olarak sağlık sisteminde yaşananlar neoliberal politikalara uygun olarak; istihdam ve sağlık hizmeti boyutuyla ayrı ayrı değerlendirilmelidir.
Bilindiği gibi, kamu yönetimi ve kamu çalışanları ile ilgili değişiklikleri kapsayacak yeni çalışmalar, İş Yasası 2003’de yürürlüğe girdikten sonra başlatıldı. İş Yasası6 gerekçesine göre; çalışma hayatını yakından etkileyen ekonomik, sosyal ve siyasi koşullar ile uygulamada karşılaşılan sorunlar, esnekleşme gereksinimini zorunlu kılmıştır; yeni teknolojiler işin düzenlenmesinde yeni çalışma türlerini ve uygulamaları ortaya çıkarmıştır; “kısmi süreli” ya da “çağrı üzerine çalışma” ile “ödünç iş ilişkileri” ve “alt işveren” uygulamalarının yaygınlaşması bu değişimin bazı örnekleridir. Kapitalist üretimin biçimsel olarak değişmesiyle; günlük arz-talep dengesinin elektronik izlenebildiği ortamda, çalışmanın talep bağlantılı düzenlenebilmesi, yani ‘esnek günlük çalıştırma’ sistemi ile kârın maksimize edilmesi zorunlu hale gelmektedir. Ayrıca işe alma ve işten çıkartma, girişimciliği ve yatırımı destekler şekilde kolaylaştırılmış; işletmelerin ekonomik değişimlere hızla adapte olabilmesini sağlayacak; iş süresinde, ücrette ve istihdamda esnek uygulamalara yönelik değişim gerçekleştirilmiştir.
Bugün İş Yasası’na uyumlu olarak, sağlık çalışanları dahil, tüm çalışma yaşamını içine alan yeni istihdam modelleri yaratılmak isteniyor. Kamu istihdam modelinde ‘sözleşmeli’ statüsü ile iş güvencesi ve toplu iş sözleşmesi hakkı olmayan, her yıl ‘performans ölçütleri’ ile ücretlendirilen, işçi sayılmayan ve devlet memuru gibi tarif edilen çalışanlar, KYTK çıkartıldığında yerel yönetimlere devredilecek. Kamuda özelleşemeyen hastanelerde, “sağlık hizmetleri ve yardımcı sağlık hizmetleri sınıfına dahil personel tarafından yerine getirilmesi gereken hizmetlerin, üçüncü şahıslara ihale yoluyla gördürülmesi zaruri ihtiyaç haline geldiğinden…”, taşeronlaştırma yoluyla dışarıdan istihdam sağlayan yeni bir model, benzer özellikleri ile aynı amaca hizmet edecek. Sonuç; taşeron marifeti ya da “istihdam büroları” aracılığıyla çalıştırılan, İş Yasası kapsamında, ancak sendikalaşamayan, asgari ücretten fazlasını alamayan kamu çalışanları…
Amaç; gereksinim olduğunda daha hızlı bir şekilde sağlık hizmetleri verecek personel temin edilmesi ve bütçeye ek yük getirmemek üzere ücretlerin döner sermaye gelirinden karşılanmasıdır. Devlet, temel görevleri arasında yer alan sağlık hizmetinin yükünü üzerinden atarak, personel ücretlerinin döner sermaye geliri içerisinden, yani dolaylı olarak halkın cebinden verilmesini arzuluyor. Sistemin finansal yükünü ‘sağlık işletmeleri‘ oluşturarak yerel otoriteye devretmeye hazırlanan siyasi iktidar, ikinci aşamada ‘döner sermaye‘ uygulamasına son vermek istiyor7. Ancak Sağlık Bakanlığı, süreci pürüzsüz geçebilmek adına, web sitesinde “çalışan tüm personel (halen ek ödeme yapılamayan geçici işçi iken sözleşmeli olanlar ve açıktan vekil atananlar dahil) döner sermaye ek ödemesinden yararlanabilecek” diyebiliyor. Hangisi doğru? Döner sermaye kapsamı daha fazla genişleyecek mi, yoksa tamamen kalkacak mı?
Yeni sistem; başlangıç için ‘döner sermaye’ üzerinden yüksek ücret vaat ediyor, sonrasında, döner sermaye uygulamasının sağlık işletmesine dönüştürülmesi, iş güvencesi olmayan bir yıl süreli sözleşmeler ve ‘performansa dayalı ücretlendirme’ ile ücretleri kontrol altına almayı hedefliyor. Normal mesai süresinde bugün alınan ücretin altında ücret alma gibi bir tehlikeyi de potansiyel olarak içinde taşıyor. Fazla kazanmak isteyenlere de sınırsız fazla çalışmayı öneriyor.
KYTK’da, kamu hizmeti konusunda; “Memurlar, tam zamanlı veya kısmi zamanlı çalışan diğer kamu görevlileri ve işçiler eliyle … liyakat esasına göre yapılır” … “Tam zamanlı ve kısmi zamanlı çalışan diğer kamu görevlileri … sözleşmeye dayalı olarak istihdam edilir. Sözleşmede, ilgili personelin görevleri, hak ve yükümlülükleri ile performans ölçüleri yer alır”…“Memur ve diğer kamu görevlileri performans ölçülerine göre değerlendirilir ve ödüllendirilir” ifadeleri yer aldı.
Benzer düzenlemeler sağlık hizmetleri için yapılıyor; kamu ve özel sağlık işletmeleri için benzer koşullarda, rekabet etmemesi için tüm kamu hastanelerinin ‘sağlık işletmesi’ haline dönüştürülmesi hedefleniyor. Bugün gündemde olan “Kamu Hastane Birlikleri” ve “Tam Gün” uygulamaları, öncelikle “Kamu Yönetimi Reformu” çerçevesinde değerlendirilmelidir.
Sağlık hizmetlerinde yeni kurguya göre; il düzeyinde büyük hastaneler doğrudan, küçük hastaneler ise gerektiğinde birleştirilerek veya bir büyük hastanenin birimi olarak işletme haline gelerek, “Kamu Hastane Birlikleri” 8 (KHB) oluşturulacak. KHB’nde yönetim ağırlıklı olarak eşrafa verilirken, “yerel dinamiklerin karar mekanizmasında rol aldığı müşteri odaklı organizasyon yapılanmasına geçilmesi” amaçlanıyor.
KHB Yönetim Kurulu, birliğin en üst karar organı ve 7 üyeden oluşacak; il genel meclisi tarafından belirlenen, biri hukukçu diğeri mali müşavir iki üye, vali tarafından belirlenen işletme, iktisat veya maliyeci bir üye, Bakanlıkça belirlenen biri tıp öğrenimi görmüş, diğeri sağlık sektöründe tecrübe sahibi iki üye, Ticaret ve Sanayi Odası veya bunların ayrı kurulmuş olması halinde Ticaret Odası tarafından belirlenen bir üye, il sağlık müdürlüğünden bir kişi.
Çoğunluğu, vali, il genel meclisi ve eşraftan, sağlıkla ilgileri olsa olsa ‘işletmecilik’ düzeyinde olabilecek üyelerden oluşan Kurul’un görev tanımı şöyle yapılıyor: “Bakanlıkça belirlenen hedef, politika, stratejik plan ve mevzuata göre yıllık performans programı hazırlamak ve Birlik bölgesinde hizmetlerin etkin, kolay ulaşılabilir, verimli ve halkın ihtiyaçlarına uygun şekilde yürütülmesini sağlamak.”
Yasa’nın yürürlüğe girmesi ile birlikte hastaneler 6 ay içinde ‘sağlık işletmesi’ haline dönüştürülecek. Hastanelerde çalışan personelden “Kamu kurum ve kuruluşlarının memur kadrolarında çalışanlardan uygun niteliklere sahip olanlar, kendilerinin isteği ve kurumlarının muvafakati ile … sözleşmeli statüde istihdam edilebil”ecek. Taslağa göre, “yapılan sözleşmelerin süresi üç yılı aşamaz, üç yıl sonunda tekrar sözleşme yapılabilir”. Sonuçta, sözleşmeli olarak çalışmayı kabul edenler, yanlarında çalışan taşeron işçilerinin konumuna düşecek. Sözleşmeli olarak çalışmayı kabul etmeyenlerin devlet memuru olarak çalışabileceği kadrolar, onu sözleşmeye zorlayacak olası yer ve bölgelerde olacak.
KHB yönetim kurulunun; personel istihdamı, kayıtlı taşınmazları satma, kiralama, devir ve takas, tıbbi uzmanlık hizmeti (laboratuar, görüntüleme vb) satın alma gibi yetkileri olacak. KHB gelirleri; SGK’dan alınacak ücretler, hastalardan alınacak katılım payları ve ek ücretler “gerektiğinde” yapılacak devlet yardımlarından oluşacak.
Özetle; KHB personeli, İş Yasası’na bağlı olarak, iş güvencesi olmaksızın, tam gün çalışacak ve ücretleri döner sermaye gelirinden karşılanacak.
Böylece sağlık hizmetleri devlete finansal yük olmaktan çıkacak, Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanunu(SSGSS) gereğince halktan toplanan vergilerle (prim ve katkı paylarıyla) finansman güvencesi sağlanacak ve piyasa mantığıyla ‘rekabet’ ortamında hizmet verilecek.
KANUN TASARISI NE GETİRİYOR?
“Tam Gün” yasa tasarısının gerekçesi okunduğunda, sağlıkta akılcı çözüm arayan kişi ya da sendika, meslek örgütü, siyasi parti gibi kuruluşların bugüne kadar yaptığı söylemlerin tekrar edildiği görülecektir. “Herkesin mümkün olan en yüksek standartta sağlık hizmetinden yararlanması” türünden genel söylemlere ilaveten sistemin sıkıntıları sıralanıyor: “Hekimlerin kamu hizmeti sunarken ek olarak yararlandığı özel mesleki faaliyette bulunma ayrıcalığı” olarak tanımlanabilen “kısmi zamanlı çalışma düzeninin halkın sağlık hizmetine erişimini olumsuz yönde etkilediği”, “kısmi zamanlı sunulan muayenehane hizmetlerinin kamusal hizmete erişim aracı haline getirildiği”, “kamu kurumlarında verimlilik azalması sonucunda hastanın bilinçli veya durumsal olarak özel sektöre yönlendirildiği”, “hekimle hasta arasına doğrudan para ilişkisi girdiği”, “güven ilişkisinin zedelendiği”, sorun yaratan “üniversite hastanelerinde öğretim üyelerinin özel muayenesi … poliklinik hizmetlerinin asistanlarca yürütüldüğü ve hasta bakım hizmetlerinin olumsuz etkilendiği”, “cepten ödeme suretiyle hizmet alma zarureti doğduğu”, “eğitim, öğretim ve araştırma faaliyetlerinde verimsizlik gözlendiği” vb… Her ne gerekçeyle söylenirse söylensin, hepsi doğrudur ve her biri için çözüm üretmek gerekir. Tüm bu sorunları yıllardır görmeyen(!) Sağlık Bakanlığı, kendince çözümler üretirken(!), Kamu Hastane Birlikleri Uygulaması ve piyasalaşma tartışmalarını küllendirmeyi amaçlıyor.
Tasarı gerekçesine göre, “‘Ek ödeme’ vb. uygulamaların da katkısıyla sağlık kurumlarında verimlilik artırılmış, hekim sayısında kayda değer artış olmamasına rağmen muayene sayısı iki kat kadar arttırılabilmiştir”. Sağlık Bakanlığı’na göre, bu nedenle, “tam gün çalışma” sistemine geçmek gerekiyor.
Tasarı’da, “kamu sektöründe çalışmayı teşvik edecek, verimliliği artıracak düzenlemelere” yer verildiği iddia ediliyor. Kamu sağlık sektöründe Bakanlığın yanlış tercihi sonucu kat kat artan iş yüküne rağmen, personel ücretlerinde iyileştirme yer almıyor.
Tasarı, üniversiteler ve askeri kurumlar dahil olmak üzere, kamuda çalışan hekimlerin dışarıda çalışmasını yasaklıyor. Hekimler üç kategoriye ayrılıyor; birincisi, yalnızca kamu kurum ve kuruluşlarında; ikincisi, yalnızca SGK ile sözleşmeli çalışan özel sağlık kurum ve kuruluşlarında ve vakıf üniversitelerinde; üçüncüsü, yalnızca SGK ile sözleşmesi bulunmayan özel sağlık kurum ve kuruluşlarında, vakıf üniversiteleri ve serbest olarak mesleklerini icra edenler. Tasarıya göre, hekimler, her bir kategoride birden fazla sağlık kurum ve kuruluşunda çalışabilecek, ancak iki ayrı kategoride çalışamayacak.
Üniversitelerde öğretim üyelerinin özel muayeneleri kaldırılırken, diğer kamu kurum ve kuruluşları ile kamu kurumu niteliğindeki meslek kuruluşlarında geçici olarak görevlendirilmelerinin önü açılıyor.
Tasarı gerekçesinde geçen “kısmi zamanlı çalışma sisteminden tam gün çalışma sistemine geçilmesiyle, kamu sağlık kuruluşlarında görev yapan hekimlerimizin tüm mesaisini çalıştığı kuruma hasretmesi suretiyle, sağlık hizmetlerinin hakkaniyete, halkın ihtiyaç ve beklentilerine uygun, verimli, kaliteli ve etkin şekilde sunulmasına katkıda bulunulması amaçlanmaktadır” ifadesi ve Tasarı ile getirilen “tam gün çalışma sistemi”, karşı durulamaz bir tespit olarak değerlendirilebilir.
İlk bakışta, yapılan bu tür düzenlemelerin toplumun birikmiş sorunlarını gündeme getirdiğini söyleyebiliriz. Çoğunluğa mal edilemeyecek ahlaki olmayan uygulamalara toplumun nasıl baktığı; tıp fakültelerindeki eğitimi öğrencilerin ve asistanların nasıl değerlendirdiği; performans sistemini sağlık personelinin nasıl yorumladığı önemlidir. Ancak, bu alanın biriken tüm kötülüklerinin sorumlusu da, şüphesiz, denetimden kaçınan kurumlar ve olumsuz tabloyu bu aşamaya getirebilmek için yıllarca bilinçli ön hazırlık yapanlardır.
Yasa Tasarısı toplumun gereksinimleri temelinde hazırlanmamış. Yapılan düzenlemede, Sağlık Bakanlığı tarafından koruyucu sağlık hizmetleri gündeme dahi alınmadan, muayene sayılarındaki artış üzerinden yapılan “verimlilik” hesapları gerekçe gösteriliyor. Hasta sayısı ve dolayısıyla hasta sayısı üzerinden sağlanan gelir, ulusal ekonomi açısından kazanç değil kayıp olarak değerlendirilmiyor, sağlık işletmelerine sağlanan kazanç üzerinden artı-değer hesapları yapılıyor.
ÇALIŞANLARIN MALİ ÖZLÜK HAKLARI
1980’den bu yana, sağlık çalışanlarının ücretlerinde reel artışlar sağlamadıkları gibi, diğer kamu çalışanlarından daha düşük ücret artışı yaparak, sağlık çalışanlarını ikinci/üçüncü işlerde çalışmaya özendirdiler. Halkın canını acıtan “bıçak parası” adı altında alınan ücretler, yatak pazarı olarak algılanan “muayenehane-hastane köprüsü” görmezden gelindi ve sonuçta hekimlerin bir kısmı bu şekilde nemalandırıldı.
Hekimlerin çoğunlukta olan kısmının tepkisinin giderek büyüdüğü ve grev aşamasına geldiği dönemde; Sağlık Bakanlığı tarafından icat edilen, emeğini verenlerin değil, köşe başını tutanların yükünü tuttuğu “performansa dayalı döner sermaye ücretlendirmesi” adı altında verilen ek ücretlerle yükselen tepkiyi frenlediler. Geçiş döneminden sonra geldiğimiz şu günlerde, ‘sus payı’ dönemi bitiyor! Sağlık Bakanlığı, “performans” adına yaptığı ek ödemeleri makaslayıp, hekimin ikinci iş yapmasını da engellemeye çalışırken, ücretlerde kayda değer bir artış önermiyor.
Tasarı’da normal çalışma süresinde değil, “mesai dışı çalışma karşılığı ayrıca ek ödeme verilmesi” uygun görülüyor. Nitekim Tasarı gerekçesinde, tam gün çalışma esasına geçilmesiyle; “kamu sağlık kurumlarında çalışan personelin mali özlük haklarında da imkânlar ölçüsünde bazı iyileştirmeler yapılması” öngörülüyor.
MESAİ DIŞI EK ÇALIŞMA
Tasarı; “hekimlerin tüm mesaisini çalıştığı kuruma hasretmesi suretiyle, sağlık hizmetlerinin hakkaniyete, halkın ihtiyaç ve beklentilerine uygun, verimli, kaliteli ve etkin şekilde sunulmasına katkıda bulunulması” gerekçesiyle çıkartılıyor. Söyleme göre, “hekimlerin tam gün çalışması” sağlıktaki sorunlara çözüm getirebilir! Ancak tam gün çalışmaya ek ücret verilmesi düşünülmüyor. Hekimin mali özlük haklarını iyileştirebilmesi için, kamu hastanesi ya da özel sağlık kuruluşu için ek çalışma yapması gerektiği söyleniyor. Çözüm adına; daha önce kamuda çalışanların kısmi zamanlı özel çalışması, bu defa kısmi zamanlı resmi çalışmaya dönüştürülüyor. Ve bu yasaya “tam gün” adı veriliyor!
NERESİ TAM GÜN?
Tasarı hekime bir ‘fırsat’ da tanıyor; öncelikle 45 saatlik haftalık çalışma süresini 40 saate indiriyor ve kamuyu tercih edenlere, “mesai dışı fazla çalışma” ile kamu hastanesini özel gibi kullanma olanağı sağlanıyor. Başka bir anlatımla, Sağlık Bakanlığı, “muayenehaneyi kapat gel, masraflar kamuya, kazancı ‘uygun’ bir şekilde paylaşırız” diyor. Üniversitede ya da özel muayenehanede yapılanlar, hastanelerde mesai sonrasına kaydırılıyor. Bu durum, hizmeti alanlar için görece “iyilik hali” olarak algılanabilir, ancak bu uygulamanın hasta için ek bir faturası var ve çalışanlar açısından sisteminin adı “esnek çalışma” olarak geçiyor, “ne kadar iş varsa o kadar çalışma süresi” olarak uygulanıyor. Yani günlük ek mesai süresini hasta sayısı belirliyor; arz-talep dengesinde çalışanın iş gücü ve alınan ücret; hizmetin kalitesinde ise, “müşterinin memnuniyeti” belirleyici oluyor. Sözün özü, haftalık çalışma süresi azalmıyor, aksine artıyor.
HEKİM ÜCRETLERİ VE EMEKLİ AYLIĞI
Tasarı gerekçesinde; “hekimlerimizin aktif çalışırken elde ettikleri gelir ile emekli aylıkları arasında çok büyük fark bulunmaktadır … bu durum hekimlerimizi emeklilikte adeta yoksulluğa mahkûm etmektedir” tespiti yapılıyor. Tespit doğru, peki çözüm? Tasarı’da, çözüm önerisi olarak; “hekimlerin bireysel emeklilik planlarına iştiraklerinin teşviki ile emeklilikte gelir azalışlarının telafi edileceği” öngörülüyor.
SSGSS’ye eklenen maddeye göre; kamuda çalışan tabip ve diş tabiplerinin sigorta priminin işveren payı dahil tamamını kendileri ödeyecek. Böylece hekimlerin malullük, vazife malullüğü, yaşlılık ve ölüm sigortasıyla sınırlı emeklilik aylığı ya da sürekli tam iş göremezlik geliri hakkından yararlanması öngörülüyor.
Bu şekilde uzun vadeli sigorta kolu için ilave prim ödenmesi durumunda; emekli hekimlere, ilave olarak, ödedikleri gün sayısının her 360 günü için %2’si oranında ilave aylık ödeneceği söyleniyor. Yani Bakanlığın buluşu ile, her yıl için 20-36 TL arasında ilave aylık almak olası. Ancak bu olanaktan yararlanabilmek için, yasa yürürlüğe girdikten sonra geçen süreler hesaba dahil olacak. Örneğin; “yoksulluğa mahkûm edilen” hekimler, 10 yıl fazladan çalışıp ek prim ödeyerek emekli olduğunda; 200-360 TL arasında fazladan aylık alarak durumunu düzeltmiş(!) olacak.
Ek ödenen prim; prim ödeme gün sayısı, sigortalılık süresi ve prime esas kazanç hesabına dahil edilmeyecek. Ödenen prim tutarları; emekli ikramiyesi, iş sonu tazminatı ve kıdem tazminatı da dahil olmak üzere, herhangi bir hakkın elde edilmesinde veya hesabında dikkate alınmayacak.
Hekimler kendi tercihlerini kullanabilseler, söz konusu kesintileri kendileri değerlendirebilirdi. Ancak ek sigorta zorunlu olduğundan, tercih olanakları olmayacak.
Sistem, hekim maaşlarını, aynı derecedeki diğer memurların aldıklarıyla eşitledi. Sağlık Bakanlığı’nın açıklamasına göre, 2009 rakamlarıyla, pratisyen hekim 1.300 TL, uzman hekim 1.450 TL maaş alıyor ve bu maaş üzerinden hizmet süresini doldurduğunda, statüsü ne olursa olsun, 1.335 TL aylıkla emekli oluyor. Hekim, ‘döner sermayeli’ bir kurumda görev yapıyorsa; çalıştığı dönem içerisinde izin kullanmaksızın, pratisyen hekim ortalama 1.850 TL, uzman hekim 4.300 TL ek döner sermaye payı alıyor. Türk Tabipleri Birliği Merkez Konseyi ise, ortalama olarak, pratisyen hekimin 815, uzman hekimin 2.054 TL ek döner sermaye payı aldığını söylüyor9. Sağlık Bakanlığı’nın basına servis ettiği haberde geçen ücretleri alabilmesi için, hekimlerin, uyumadan, dinlenmeden 7 gün 24 saat çalışması dahi yetmiyor. Bakanlığın verdiği ortalama ücretlere ulaşabilmek için, hekimin, ayda 22 işgünü, günde 14.5 saat çalışması gerekiyor.
Uygulamaya baktığımızda; sağlık çalışanlarının toplum sağlığına yönelik faaliyetlerinde ek ücret ödenmiyor, diğer taraftan, tedavi hizmetlerinin teşvik edilmesi nedeniyle, iyileştirilen insan sayısını değil, yapılan işlem sayısını artıran sağlık personeli, ortamını bulduğunda, döner sermaye girişini gerçek dışı artırıyor. Tabii bir gerçek daha var ki; sağlık kuruluşlarının döner sermayesi, nakit para değil sosyal güvenlik sistemi üzerinden artıyor. Sağlık Bakanlığı, ‘geçiş’ döneminde, ahlaki olmayan bu işlemleri görmezden geliyor. Olasıdır ki; yasal düzenlemeler tamamlandığında, döner sermaye girdileri dramatik şekilde düşecek, eş zamanlı olarak (başka bir yasa taslağında hazırlık yapan) hükümet, döner sermaye ödemelerini kaldıracak. Sağlık personeli, ek gelir temin etmek ve emeklilikte daha iyi gelir sahibi olmak istiyorsa, mesai sonrasında fazla çalışacak ve fazla mesai ücretleri üzerinden “ek tamamlayıcı sigorta” yaptırarak, kendisini ‘güvence’ altına alacak, böylece durumunu düzeltecek!
Sağlık Bakanlığı, “Kanun ile hekimler daha rahat ve ideal bir hizmet ortamı bulacaklar” diyerek, hekimlere ‘uçuk’ öneriler getiriyor. Diyor ki; Tam Gün Kanunu ile hekimlere, maaşına ilaveten, ek döner sermaye ile birlikte mesai dışı çalışma ücreti ve nöbet ücreti verilerek, pratisyen hekim maaşı 5.950 TL, uzman hekim maaşı 10.800 TL üst limitlerine ulaşabilecek. Yanıt TTB Merkez Konseyi’nden geldi.10-11
TTB 58. Büyük Kongresi, 26 Haziran 2009 da, oybirliğiyle “Tam gün” Yasa Tasarısı’na karşı mücadele kararı aldı. Aynı gün, Yasa Tasarısı, TBMM Sağlık, Aile, Çalışma ve Sosyal İşler Komisyonundan geçti. Takip eden günlerde, TTB Basın Açıklaması yaparak,12“hekimlerin özlük haklarında ve özellikle de ücretlerinde ciddi artışlar yapıldığı” izlenimi veren tasarı ile ilgili gerçekleri açıkladı. TTB’ye göre, hekimlerin alabileceği ek ödeme tutarları, en yüksek derece üzerinden 549 ile 1200 TL arasında değişiyor.
Sağlık Bakanlığı, bu tür hesaplarla kamuoyunu meşgul ediyor ya da bilinçli olarak yanıltıyor. Bakanlık, bu miktarları, hekimlerin alacakları döner sermayeye mahsuben maaşına ek “avans” olarak vermeyi taahhüt ediyor. Alınan avans, hak edilen döner sermaye ödemesinden düşülecek. Bu miktarlar, yasa çıktıktan sonra emekli olacak hekimlere, emeklilikte doğrudan değil, kademeli olarak sembolik bir katkı sağlayacak. Açıklamaya göre, düzenleme üniversite hastaneleri ve kamu kurumlarında çalışan hekimler ile hali hazırda emekli olmuş hekimler yönünden hiçbir iyileştirme getirmemekte ve hekim dışı diğer sağlık personelinin ise adı bile geçmemektedir.
BU NASIL MEDYA?
TTB’nin basın açıklamasından 3 gün sonra Anadolu Ajansı’na servis ettirilen habere, nerdeyse tüm yazılı-sözlü medya olağanüstü ilgi gösterdi. Haberde, “Tam Gün Kanunu” ile pratisyen hekimin 6.000 TL, uzman hekimin 15.000 TL maaş alacağı vurgulanıyordu. “Döner sermaye parası maaşları 8’e katladı” ya da “döner sermaye bereketi” gibi başlıklar atılan haberler, sabah saatlerinde gazetelerin web sitelerine ve televizyonlara geçerken, ortalığın karıştığı öğle saatlerinde, TTB konuyla ilgili yeni bir açıklama yaptı. Takiben, Sağlık Bakanlığı haberi yalanladı. Anadolu Ajansı, haberi, “Sağlık Bakanlığı verileriyle uyumsuzluğu nedeniyle“ saat 14.55’de iptal etti. Haber, iptal edilmesine rağmen, ertesi gün, (Evrensel, Cumhuriyet, Referans ve İlke gazeteleri hariç) tüm basında ilk haliyle yer aldı. Ertesi gün, Sağlık Bakanlığı, söz konusu rakamların ‘ortalama’ değil ‘üst limitler’ olduğunu açıklayarak, düzeltme yaptı.
NÖBET ÜCRETİ
Tasarı’da, nöbet ücretlerinin yeniden tanzim edilerek artırılması yer alıyor. Haftalık çalışma süresi dışında nöbet tutanlara, izin suretiyle karşılanamayan her bir nöbet saati için ayda 130 saatten fazla olmamak koşuluyla, nöbet ücreti ve icap nöbet ücreti ödenmesi öngörülmüş. Sağlık Bakanlığı artışın %145-185 arasında olduğunu söylerken, TTB bu oranı %66.6 olarak açıklıyor. Nöbet ücretleriyle ilgili yapılacak ödemeler döner sermaye bütçesinden karşılanacak, yani bu artışın devlete ek bir maliyeti olmayacak.
TSK’YA “SAĞLIK HİZMETLERİ TAZMİNATI”
Sağlık Bakanlığı, “Türk Silâhlı Kuvvetleri kadrolarında bulunan tabiplere ek ödeme verilemediğinden sağlık hizmetleri tazminatı ödenmesi sağlanacak … askeri hekimlerin maaşlarında %63 ile %92 arasında değişen oranlarda artış meydana gelmiş olacak” diyor. Anlaşılıyor ki, Sağlık Bakanlığı’nın ek ödeme almayan kurum hekimlerinden haberi yok. Ya da her nedense “sağlık hizmetleri tazminatı” uygulamasını tüm çalışanlara uygun görmüyor.
HEKİME “MALİ SORUMLULUK SİGORTASI”
Tasarı, “Hekimlere mesleki hataları için mali güvence sağlamak ve vatandaşın da bu hizmetlerden dolayı uğrayacağı zararları teminat altına almak gayesiyle zorunlu mesleki mali sorumluluk sigortası” getiriyor.
Sağlık Bakanlığı, “mali sorumluluk sigortası ile hekimlerimize mali güvence sağlanması konularında getirilen düzenlemeler ile hekimlerimizin moral motivasyonu artacak” … “Böylece hekimler riskli vakalara müdahaleden kaçınmadan mesleklerini icra edebileceklerdir” diyor.
Sistemin dayattığı iş yoğunluğu sonrasında hastanın karşılaşacağı “tıbbî kötü uygulama (sağlık personelinin standart tıbbî uygulama yapmaması neticesi oluşan ve zarar meydana getiren fiil ve durum) nedeniyle oluşacak zararın tazminine yönelik” önlem arayışındaki Tasarı gerekçesinde, “Tıp dünyasında meydana gelen çeşitlenme, tıbbî teknolojinin gelişmesi, hekimlerin geçmişte yapamadıkları bazı uygulamaları yapmalarına imkân sağlamakta ve çoğunlukla ağır riskleri içeren bu uygulamalar sonucunda da tıbbî kötü uygulama şikâyetleri ve davaları artmaktadır” deniyor.
Yasa yürürlüğe girerse; kamu sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışan tabipler ve diş tabipleri, tıbbî kötü uygulama nedeniyle kendilerinden talep edilebilecek zararlara karşı sigorta yaptırmak zorunda. Bu sigorta priminin yarısı kendileri tarafından, diğer yarısı kurum döner sermayesi veya bütçelerinden ödenecek. Özel sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışan veya mesleklerini serbest olarak icra edenler de, “meslekî malî sorumluluk sigortası” yaptırmak zorunda.
Zorunlu meslekî malî sorumluluk sigortası, mesleklerini serbest olarak icra edenlerin kendileri; özel sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışanlar için ilgili özel sağlık kurum ve kuruluşları tarafından yaptırılacak. Özel sağlık kurum ve kuruluşlarında çalışanların sigorta primlerinin yarısı kendileri tarafından, yarısı istihdam edenlerce ödenecek.
TTB tarafından yapılan araştırmaya göre, benzer bir uygulama hiçbir ülkede yok ve dünyada ilk. Sağlık hizmeti sırasında doğan zararlar ve varsa sigorta primlerinin tamamı işveren kurumlar tarafından ödeniyor. Özel sigorta kuruluşlarına kaynak aktarmaya yönelik bu girişim, hekimleri ekonomik olarak daha da sarsacak ve hastaları mahkeme kapılarında süründürecek.
SONUÇ
Sağlık Bakanlığı, “‘önce insan’ felsefesini şiar edinmiş bir hükümet olarak sağlık hizmet sunumundan vatandaşın ve sağlık çalışanlarının memnuniyetini artırmak için… bu kanunu yapıyoruz” diyor. Ancak, Sağlık Bakanlığı’nın getirmek istediği “tam gün”, özünde, yeni liberal politikaların dayattığı “çalışma sürelerinin esnekleşmesi” ile birebir örtüşüyor.
Tüm hesaplar, “sağlık finansmanının sürdürülebilirliği” üzerine yapılıyor. Getirilen düzenlemelerle sağlık hizmetinin maliyeti artarken, fatura, hizmeti alanlara ve hizmeti verenlere kesiliyor. Bu şekilde toplum daha da sağlıksızlığa itiliyor.
Aşırı iş yükü ve uzun süreli çalışma; dinlenme aralıklarını kısaltacağından çalışanlarda strese bağlı kardiovasküler hastalıklara, hatta ölümlere yol açacaktır. Düşük maaşları fazla çalışıp ek ücretlerle artırma çabası; tıp eğitimini olumsuz yönde etkileyecek, eğitimin niteliğini düşürecek, bilimsel araştırma yapmanın ve bilimsel gelişmeleri izlemenin nesnel koşullarını ortadan kaldıracaktır. Bu tür çalışma, aynı zamanda hizmetin niteliğini düşürecek, hasta-sağlık personeli ilişkisini bozacak, dolayısıyla tıbbi kötü uygulamaları artıracaktır. Hükümet tehlikeyi görerek “zorunlu meslekî malî sorumluluk sigortası” uygulaması ile hem potansiyel sorunlara karşı önlem alıyor, hem de sigortacılık sektörüne fon oluşturuyor.
Kamu sağlık kuruluşlarının zayıflatılıp gelirleri azalırken giderleri artacak; özel sektöre yönlendirilen hastalar, sağlık hizmetlerine daha zor ulaşacaklar ve daha fazla ücret ödeyecekler.
Piyasa, arz-talep kavramlarını gözeterek hizmet veren özel sağlık sektöründe gereksiz işlemler artacak, sonuçta hastalar ve gereksiz işlem yapmaya zorlanan sağlık personeli zarar görecek.
KHB Yasası çıktığında kamu hastanelerinde personele verilecek ücretler azalacağından, özel sektör de ücret indirimine gidecek. Sağlık personeli, bugünkü durumundan çok daha geri noktalara gerileyecek. Geleceği gören Bakanlık, “zorunlu bireysel emeklilik sigortası” ile sorunların patlak vereceği noktalarda önlemler alıyor.
Primlerin ve katkı paylarının yükselmesiyle yoksul kesim sağlık sorunlarını erteleyecek, ancak sonraki zaman diliminde sorunuyla daha kötüleşmiş olarak karşılaşacak. Bu durumda, ya tüm maddi birikimini ya da yaşamını kaybedecek.
Sosyal güvenlik ve GSS ile ilgili başlatılan hiçbir uygulama hukukuna uygun tamamlanamadı. Sağlıkta Dönüşüm Projesi’nde13koyduğu hedeflere ulaşmakta zorlanan hükümetin bohçası bir türlü dikiş tutmuyor. Yıllar önce başlatılan kamu yönetiminde yerelleşme çalışmaları bir kenara bırakılarak, sektördeki rant hesaplarının cazibesi nedeniyle sağlık hizmetlerinin yerelleştirilmesi çalışmaları öncelendi.
Yükselen kamuoyu duyarlılığı ve kaynak yetersizliği gibi nedenlerle zaman zaman alan değiştiren hükümet, sürekli aynı taktiği uyguluyor; tüm kirli düzenlemelerinde toplumun temiz duygularıyla içinde büyüttüğü sözcükleri malzeme olarak kullanıyor. Yıllardır savunduğumuz “tam gün”e bugün Sağlık Bakanlığı dört elle sarılarak, savunuyor ve birlikte bir dizi potansiyel kirli değişikliği önümüze koyuyor.
Üniversitede “özel muayene” icat ederek, hem öğretim üyelerine sus payı verip, hem de üniversitelere önemli kaynak oluşturarak tıp eğitimi ve öğretimini de bitirenler, bugün bu uygulamayı kaldırırken, aslında yaptığı yanlışı düzeltiyorlar. Ancak öyle bir yanlış daha yapıyorlar ki, yaptıkları düzeltmenin bir anlamı kalmıyor. Yeni düzenlemede; finansal kaynak, verilen sağlık hizmetleriyle alınan ücretlerden oluşturuluyor. Daha önce daha fazla hasta muayene ederek, asli işi olan eğitim-öğretimi yap(a)mayan öğretim üyeleri, bu defa, “daha fazla işlem” yaparak, aynı parayı kazanmaya teşvik edilecek.
Sistemin mantığı gereği, Sağlık Bakanlığı’nın ‘tam gün mesai’ şeklinde bir çalışmayı uzun erimli savunması da olası değildir. Tasarı da “tam gün + mesai sonrası çalışma” şeklinde teorize ediliyor. Siyasi iktidarın sağlığın ticarileşmesiyle emeğin değerini en aza indirecek “esnek çalışma” modellerini dayattığı dönemde; sağlıkta çalışma biçimi, ‘tam gün’ değil, ‘kısmi süreli’ olmak zorundadır. İş Yasası’na göre, sigortalı birden fazla işte “kısmi süreli” çalışabilir. Birden fazla işte çalışanların sigortalılık hali SSGSS’de de tanımlanıyor. Kısmi süreli çalışma ile ilgili iş hukukunda düzenlemeler yapılırken, Sağlık Bakanlığı’nın “tam gün çalışma” düzenlemesi, dönemsel taktik politika olarak değerlendirilebilir. Bakanlık, tüm sağlık çalışanlarının sözleşmeli esasına göre çalıştırılmasını sağladığında, “tam gün” çalışmayı reddedecektir.
Esnek çalışmanın bir sürümü olan “mesai dışı fazla çalışma” ile hekim emeğinin büyük sermayeye peşkeş çekilmesi; sağlık çalışanlarının başat sorununun emek-sermaye çelişkisi olacağının göstergesidir. Bugünün politikası; özlük haklarımızla birlikte her durumda “tam gün” çalışmayı savunmaktan geçiyor.
Kaynaklar